燃气经营许可证延续申请表.DOC

陕西省燃气经营许可证 延续申请表 申请企业（公章） 申 报 日 期 商洛市城市管理局制 一、燃气企业基本情况 企业名称 法定代表人 职 务 职 称 原许可证编号 经营区域 经营类别 企业地址 联系人 邮政编码 联系电话 通气点火日期 企业性质 注册资金 燃气管道输配经营 高压管网（KM） 中、低压管网（KM） 燃气锅炉（台） 居民用户 餐饮用户 工业用户 CNG、LNG天然气汽车加气站 建成（座） 加气机（台∕枪） 压缩机（台） 日供气能力 储气井（口） 单口水容积m3 高压泵（台） 容积m3 (LNG) 液化石油气输配站 输配站（座） 占地面积（亩） 储罐（台、m3） 消防水池（m3） 残液罐（台、m3） 压缩机（台） 水封井（个） 喷淋装置（套） 换气站（点） 面积（m2） 储罐（个） 二、担任职务的企业主要人员 类别 姓名 性别 文化 程度 身份证号码 受过何种燃气专业技术培训取得何种证书 证书编号 职务/岗位 企业主要负责人 安全管理人员 燃气专业操作人员  申请应提交的资料、文件清单 序号 文件资料名称 份数 原件 复印件 1 《陕西省燃气经营许可延续申请表》 2 2 2 《燃气经营许可证》正副本 2 1 1 3 企业法人营业执照 2 1 1 4 供气合同或气源配给文件，燃气储存、输配、充装、抽残等设施设备认证文件 2 1 1 5 固定经营场所产权证明或租赁文件 2 1 1 6 企业法定代表人和企业技术、财务、经营负责人的任职文件，职称证书、身份证、社保证明 2 1 1 7 工程技术、经营管理人员学历证、职称证、身份证、劳动合同、社保证明 2 1 1 8 中级以上技术工人岗位证书、身份证、劳动合同、社保证明的原件 2 1 1 9 安全管理制度和燃气事故处理应急预案 2 1 1 10 抢修设备证明 2 1 1 11 法律、法规、规章规定的其他材料 2 1 1 企业申请意见： 年 月 日（公章） 市城市管理局审批意见： 年 月 日（公章） 备 注 证书编号： 经 办 人： 领 证 人： 发证日期： 申请资料、文件附后