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造血干细胞移植在自身免疫性疾病中的应用 中山大学附属第三医院血液科 李旭东 自身免疫性疾病(autoimmune diseases ,AD) 是机体免疫系统功能失调后对自身抗原产生免疫应答反应引起组织损伤。 我国常见的AD: 类风湿关节炎(RA) ,系统性红斑狼疮(SLE) ,多发性硬化(MS) 等;自身免疫性糖尿病、甲状腺功能亢进和牛皮癣也属于AD;还有特发性血小板减少性紫癜( ITP) 。 一些严重的AD ,如SLE、RA、SSc (系统性硬化症) 、MS(多发性硬化) 等,对糖皮质激素、免疫抑制剂及细胞毒药物治疗无效,反复应用这类药物还可以引起感染、骨髓抑制和肝肾毒性等并发症, 近年来进行自体外周血干细胞移植(APBSCT) 治疗AD 取得了可喜、令人鼓舞的成效。 APBSCT治疗AD 的机制 APBSCT治疗AD 是通过对患者采用高剂量化疗或结合全身放疗,使机体达到过度的免疫抑制或免疫去除,然后回输经体外免疫净化处理的自体外周血干细胞 ,重建患者的免疫和造血功能。 APBSCT治疗AD 的机制 APBSCT治疗AD 的机制有以下可能: (1) AD 患者在免疫清除治疗后的免疫功能重建过程中,可以对自身抗原重新产生耐受; (2) 在免疫过程中,对自身抗原反应的细胞克隆凋亡,达到新的免疫平衡,异常免疫反应减弱,自身抗体减少,有利于组织免疫损伤的修复。 鉴于上述作用机制,APBSCT应用于治疗多种AD。 APBSCT治疗AD 的适应证 1996 年第一届国际造血干细胞移植治疗AD 专题讨论会上推荐欧洲APBSCT治疗AD 的主要适应证: 1 免疫风湿病 2 神经系统疾病 3 血液病 4 其他 APBSCT治疗AD 的适应证 免疫风湿病 (1) 系统性硬化症(SSc) (早期有明显的皮肤和内脏受累) ; (2) 系统性红斑狼疮(SLE) (有危及生命的器官受累,对3 个月或更长时间的细胞毒性药物治疗和大剂量的肾上腺皮质激素治疗反应不佳) ; (3) 幼年型类风湿性关节炎(RA)(经积极治疗后病情仍活动,对治疗反应不佳或无法耐受的毒副反应) ; APBSCT治疗AD 的适应证 免疫风湿病 (4) 自身免疫性肺动脉高压(经适当的免疫抑制剂治疗后无效) ; (5) 坏死性血管炎(经标准的免疫抑制剂诱导治疗后无效) ; (6) RA (伴有严重的并发症,如坏死性血管炎、虹膜炎) ; (7) 抗磷脂抗体综合征; APBSCT治疗AD 的适应证 免疫风湿病 (8) 不能控制的严重的冷球蛋白血症; (9) 韦格纳肉芽肿; (10) 儿童风湿病患者SSc 伴有不同程度的肺纤维化、严重的皮肌炎或坏死性血管炎。 APBSCT治疗AD 的适应证 神经系统疾病　 (1) 多发性硬化(MS) (病情进展,过去2年内多次复发或继续进展) 预处理时必须使用下列之一: ①可透过血/脑屏障的药物(如马利兰) ; ②TBI ,必须小心,因TBI 可使病情恶化,应用糖皮质激素可能有利。 (2) 重症肌无力及肌萎缩侧索硬化。 APBSCT治疗AD 的适应证 血液病　 (1)特发性血小板减少性紫癜( ITP) (严重危及生命,对切脾和静脉输注丙种球蛋白无效) ; (2) 免疫性中性粒细胞减少症; (3) 自身免疫性溶血性贫血(AIHA) ; (4) Evan’s Syndrome。 APBSCT治疗AD 的适应证 其他　 (1) 炎症性肠病(如Crohns 病) ; (2) 自身免疫性糖尿病。 移植时机 AD 患者以下情况下适合行造血干细胞移植 : ⑴病情严重,存在死亡的危险; ⑵尚未出现不可逆的严重器官损害; ⑶移植后预期可带来显著的临床改善。 供者选择 供者类型: ⑴自体: 推荐采用，安全性好,移植相关病死率仅3 %～5 %，年龄 65 岁。 1）APBSCT:造血重建快,安全; 2）ABMT: ⑵异基因供者: ①HLA 配型完全相合的同胞兄弟姐妹,年龄 55 岁; ②无关供者,不予考虑。 外周血干细胞的动员、采集与冻存 动员　 ⑴环磷酰胺(CTX) 是最常用的动员剂,因为它对造血系统的抑制效应较弱,仅短暂杀死血中成熟细胞,因此可以反馈性地刺激机体的造血功能,使骨髓中HSC 释放外周血中。CTX 用量2～4 g/m2 ,静脉滴注,用药后8～9 d 外周血白细胞最低时给予G-CSF ,连续应用至第5 天,在第4～5 天中采集干细胞。 ⑵粒细胞集落刺激因子( G-CSF) 是另一大类广泛用于AD 患者的外周血干细胞的动员剂。 外周血干细胞的动员、采集与冻存 采集 采集外周血干细胞容积每次一般为7