实践技能：心电图判读.pptVIP

心肌梗死：定位和定位范围 前间壁：V1, V2, V3 局限前壁：V3, V4, V5 前侧壁：V5, V6, V7, aVL, I 广泛前壁： V1, V2, V3, V4, V5 下壁：II, III, aVF 下间壁： V1, V2, V3, II, III, aVF 高侧壁：aVL, I 正后壁：V7, V8 例题 三 （一）病历摘要 男，48岁，个体商人。因间断胸痛15天，加重1小时入院。 现病史 患者于15天前因劳累和情绪激动在进食时出现胸骨后疼痛，向后背及左上肢放射，经舌下吞服“速效救心丸”约5分钟后症状缓解，约10分钟后再次出现胸骨后疼痛，性质同前，持续时间较前延长，含服“速效救心丸”疗效欠佳，共反复3次，1小时前又出现持续性胸痛，含服“速效救心丸”不缓解，伴出汗、不伴恶心、呕吐。 既往史 既往6年前出现心房纤颤，不伴胸闷胸痛，而诊断为冠心病，心房纤颤。之后经药物治疗房颤转复成功。否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史。有烟酒嗜好。爱人及子女均体健。 体检 ：T37.1℃，P 60次/分，R 19次/分，BP 110/70mmHg。发育正常，营养中等，神情合作。皮肤干燥，全身浅表淋巴结未见肿大，巩膜无黄染。劲无抵抗，甲状腺不大。胸廓对称，两侧呼吸动度一致，两肺叩清音，无干湿性啰音。心率60次/分，律齐。心音低弱，A2P2,各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，移动性浊音（一）。脊柱四肢无畸形，关节无红肿。生理反射存在，病理反射为引出。 辅助检查 心电图：V1~V4导联ST段抬高0.4~0.6mV，T波高耸。 心脏彩超：心脏结构未见明显异常，二尖瓣关闭不全（轻），左室舒张功能减低，节段性室壁运动异常，心功能正常。 初步诊断： 冠状动脉性心脏病，急性前壁心肌梗死。 （二）分析步骤 1、诊断依据 （1）病史 中年男性，急性发病。 （2）症状 胸骨后疼痛，向后背及左上肢放射，含化硝酸甘油无效。 （3）体征 两肺呼吸音清，心音低弱，A2P2 （4）辅助检查 心电图：V1~V4导联ST段抬高0.4~0.6mV，T波高耸。心脏彩超：二尖瓣关闭不全（轻），左室舒张功能减低，节段性室壁运动异常，心功能正常。 2、鉴别诊断 （1）不稳定性心绞痛 包括初发型心绞痛、恶化型心绞痛、自发型心绞痛，应与之鉴别。 （2）主动脉夹层 超声心电图多能帮助诊断。 3、进一步检查 （1）血清心肌酶，TNT。 （2）动态观察心电图 （3）血常规 （4）血沉、BNP、CRP等 有助于与心绞痛鉴别 4、治疗原则 （1）一般治疗: 卧床休息，保持大便通畅。消除紧张情绪。 （2）再灌注治疗：急诊PCI或溶栓治疗。 （3）抗栓治疗：抗血小板和抗凝治疗。 （2）扩张冠脉: 使用血管扩张剂。 （4）预防心律失常，保护心功能。 （5）增加心肌代谢，改善心肌供血。 左心室 肥厚 （1） 左心室 肥厚 （2） 例题一 男性，60岁。因反复发作胸骨后疼痛6个月入院。 思考方法和问诊指导 围绕反复发作胸骨后疼痛，应考虑： 循环系统疾病：冠心病、心绞痛、心包炎 呼吸系统疾病：肺炎、胸膜炎、肺梗死 消化系统疾病：食管痉挛、食管憩室、胃食管反流病、溃疡病、胆襄炎、胆石症 胸壁肌肉痛、肋间神经痛、颈椎病 思考方法和问诊指导 根据病人主诉，应如何进一步问诊？ 疼痛部位 疼痛性质 疼痛发作频度 疼痛持续时间 疼痛是否放射 疼痛是否与呼吸、进食、活动、体位有关 疼痛诱发因素、缓解方式 除疼痛外有无发热、咳嗽、咳痰、呕吐 思考方法和问诊指导 既往史和个人史，重点询问： 有无高血压、高血脂、糖尿病史、烟洒嗜好等易患因素。 有无消化系统、呼吸系统、外伤等疾患 诊疗经过：是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？ 其他有关病史：药物过敏史；与该病有关的其他病史（参考鉴别诊断） 饮食、睡眠、二便、体重变化情况 进一步的临床资料 病史 疼痛诱因——劳累或情绪激动时易发 疼痛性质——呈压榨性 疼痛持续时间——5～10分钟 疼痛是否放射——有时放射至左上肢尺侧 疼痛是否与呼吸、进食有关——无关 疼痛缓解方式——休息或舌下含服硝酸甘油后疼痛逐渐消失 除疼痛外有无发热、咳嗽、咳痰、呕吐——无 进一步的临床资料 既往史和个人史 有无易患因素——高血压20年，血压波动在150～160/90～100mmHg，未正规降压治疗。高胆固醇血症8年，未认真进行降脂治疗。Ⅱ型糖尿病8年，饮食控制加服降糖药，尿糖（+）～（2+）。抽烟30年，每日约20支 有无食管病变、消化道溃疡、胆道炎症及有无发热、咳嗽、结核——无。 有无胸部外伤，有无近期手术、长期卧床、下肢制动史—