职业卫生技术服务机构乙级资质认定申请表样表.DOCVIP

职业卫生技术服务机构 乙级资质申请材料 申请单位：陕西XXXX服务有限公司 二〇一X年X月 安职技审字（ ）第 号? ? ? ? 职业卫生技术服务机构资质申请表 ? ? ? ? ? ? ? 申请单位：陕西XXXXX服务有限公司 （公章） ? 法定代表人：XXX ? 填表日期：201X年X月X日 ? ? ? ? 国家安全生产监督管理总局制 填写说明 ?1.本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的机构填写后报安全生产监督管理部门。 2.文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。 3.单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。 4.“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资。 5.“申请资质等级”一栏填“甲级”、“乙级”或“丙级”。 6.呈报申请表时，须提交下列材料： （1）申请单位简介； （2）法人资格证明或者名称预先核准通知书； （3）注册资金和固定资产的验资证明； （4）工作场所产权证明或者租赁合同； （5）机构资质证明材料； （6）职业卫生技术服务机构质量管理体系文件； （7）专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明； （8）拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级； （9）在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料； （10）近年从事职业卫生技术服务相关工作的总结报告； （11）法律、法规规定的其他文件、资料。 7.本申请表一式二份。 ? 申请单位名称 陕西XXXXX服务有限公司? 注册地址 XX市XX区XXX路XX号 单位性质 私营 法定代表人 XXX 成立日期 20XX年XX月 注册资金 XXX万元 固定资产 XXX万元 联系人 XXX 职 务 总经理? 联系电话 XXXXXXXXXXX 传 真 029-XXXXXXXX? 通讯地址 西安市XX区XXX街X号X 邮政编码 7100XX 申请资质等级 乙级 申请技术服务 业务范围 1.煤炭采选业；2.石油和天然气开采业；3.化工、石化及医药； 4.电力、燃气及水的生产和供应业；5.机械、设备、电器制造业；6.冶金、建材；7.运输、仓储、科研、农林、公共服务业；8.金属、非金属矿采选业和工程建筑业； 申请材料 □1.申请单位简介； □2.法人资格证明或者名称预先核准通知书； □3.注册资金和固定资产的验资证明； □4.工作场所产权证明或者租赁合同； □5.机构资质证明材料； □6.职业卫生技术服务机构质量管理体系文件； □7.专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明； □8.拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级； □9.在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料； □10.近年从事职业卫生技术服务相关工作的总结报告； 申请单位法定代表人： ? （签字） ? 年 月 日 申请单位： ? （公章） ? 年 月 日 目 录 TOC \o 1-2 \h \z \u HYPERLINK \l _Toc376264057 1 机构情况简介 PAGEREF _Toc376264057 \h 1 HYPERLINK \l _Toc376264058 2 法人资格证明复印件 PAGEREF _Toc376264058 \h 2 HYPERLINK \l _Toc376264059 3 注册资金和固定资产的验资证明复印件 7 HYPERLINK \l _Toc376264060 4 工作场所租赁合同 PAGEREF _Toc376264060 \h 3 HYPERLINK \l _Toc376264061 5 职业卫生技术服务机构资质证书正副本复印件 PAGEREF _Toc376264061 \h 5 HYPERLINK \l _Toc376264062 6 职业卫生技术服务质量管理体系文件 PAGEREF _Toc376264062 \h 6 HYPERLINK \l _Toc376264063 7 职业卫生技术服务机构专业技术人员名单 PAGEREF _Toc376264063 \h 24 HYPERLINK \l _Toc376264064 8 技术负责人、质量控制负责人技术职称证书及工作经历证明 PAGEREF _Toc376264064 \h 27 HYPERLINK \l _Toc376264065 9 专业技术人员的培训合格证书复印件 PAGEREF _Toc376264065 \h 30 HYPE