食用菌菌种质量检验机构资格认定申请书.DOC

食用菌菌种质量检验机构资格认定申请书 PAGE PAGE 1 第 PAGE 1页，共6页 食用菌菌种质量检验机构资格认定申请书 食用菌菌种质量检验机构资格认定 申 请 书 申请机构名称： 申请日期： 中华人民共和国农业部制 填 写 须 知 1．本申请书用计算机打印，字迹清楚。 2．本申请书所选“□”内打“√”。 3．本申请书须经申请机构法定代表人或被授权人签名、申请机构盖章有效。 4．本申请书的自查情况主要填写申请机构近年来的管理体系运行及技术能力内容。 5．本申请书书面文本有关项目填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页，共 页。 6．本申请书亦适用于扩项申请、复查申请。 7．本申请书一式两份，并提供电子版本。 一、申请机构概况 机构名称 挂靠法人名称 机构地址 邮政编码 联系电话 电子邮件 传真 行政负责人 联系电话 联系人 职务 固定电话 移动电话 总体 状况 人员 总人数 名，其中扦样员 名，室内检验员 名，田间检验员 名 场所 恒温 m2，非恒温 m2，小区种植试验田块 m2 仪器 主要仪器设备 台（套），固定资产 万元 二、申请类型和检验项目范围 （一）申请类型 □ 首次 □ 扩项（证书号： 有效期截至： ） □ 复查（证书号： 有效期截至： ） （二）申请检验项目范围 序号 检验项目 检验内容 适用范围 备注 三、申请机构基本条件 （一）机构法律地位 法律地位 本机构于 年 月由 批准设置，批准文号为 。 ? 独立法人 ? 非独立法人 法人情况 法人名称： ? 法人证书编号: ? 组织机构代码: 法定代表人： 固定电话： （二）检验人员 序号 姓名 性 别 年 龄 职称 现任职务/岗位 文化程度 所学专业 检验员类别及日期 （三）检验场所 序号 名 称 用 途 面 积（m2） （四）仪器设备 序号 仪器名称 型号 数量 技术指标 溯源 方式 主要 用途 使用日期 备注 测量范围 准确度等级或不确定度 （五）管理体系文件 管理体系文件已按照要求进行编制，具体内容详见随本申请书递交的下列材料： ? 质量手册 ? 程序文件 ? 作业指导书 ? 记录、表格、报告式样等 四、管理体系运行及技术能力自查情况 自查内容 自查情况 备注 内审情况（包括时间、覆盖面、不符合项、纠正措施跟踪验证等） 管理评审情况（包括时间、评审结论及其措施落实等） 历次考核认定发现的不符合项及申请机构采取的纠正措施和措施跟踪验证情况 管理体系重大变化情况（包括管理体系文件、检验项目范围、负责人、主要仪器设备等） 参加能力验证情况（包括日期、计划名称、结果和后续处理） 受到相关方的申投诉以及对申投诉的处理情况 五、申请机构声明 1. 本机构自愿申请食用菌菌种质量检验机构资格考核认定。 2．经与有关规定对照，认为本机构已基本满足相应的条件和要求。 3. 遵守国家有关食用菌菌种质量检验机构考核管理的规定和要求，愿意向考核机关提供检验机构考核认定所需的任何资料和信息，并为现场评审工作提供方便。 4. 保证申请材料所填写信息真实、准确。 法定代表人/被授权人签名： 日 期： （申请机构公章） 六、挂靠法人单位及上级主管部门意见 挂靠法人单位意见 负责人（签名）： （法人单位公章） 年 月 日 上级主管部门意见 负责人（签名）： (主管部门公章） 年 月 日