脾破裂护理病案分析.docVIP

脾破裂病人的护理案例分析 男性，XXX，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时。患者今日晨起骑摩托不慎摔倒，致左季肋部跌伤，当时疼痛剧烈，即到镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。查体：T37.6℃,P110次/分，R21次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。腹部B超提示：腹腔内积液，（考虑出血的可能）胸部CT提示：肋骨骨折，上腹部CT提示：腹腔内出血（脾破裂的可能）；急诊医生初诊为：1.脾破裂，腹腔内出血；2.肋骨骨折；收入院 T37.6℃→因为脾破裂，所以导致机体体温正常调节机能发生障碍而发生变化， P110次/分→脉率偏高，因为出血所以心动过速。 WBC 90×109/L→白细胞计数增多。 Hb 82g/L→血红蛋白减少，提示有内出血。 脾破裂导致： 有效循环血量锐减→①→微循环障碍1→肺功能障碍、肾功能障碍 →②组织缺氧→【H+】→1）酸中毒 →2）微循环障碍2→1.肺功能障碍、肾功能障碍 →2. 脑功能障碍 →3. 凝血功能障碍 随出血的多少和快慢，破裂的性质和程度以及有无其他脏器的合并伤或多发伤而有不同的表现，仅有包膜下破裂或中央破裂的患者，主要表现为左上腹疼痛，于呼吸时可加剧；同时脾脏多有肿大，且具压痛， HYPERLINK /1105_gaishu.html \t _blank 腹肌紧张一般不明显，多无 HYPERLINK /792_gaishu.html \t _blank 恶心，呕吐等现象，其他 HYPERLINK /2817_gaishu.html \t _blank 内出血的表现也多不存在，如不完全破裂一旦转为完全性破裂，急性症状将迅速出现，病情也将迅速恶化。 不完全破裂一旦转为完全性破裂。急性症状将迅速出现。病情也将迅速恶化。完全性破裂一旦发生后首先将有腹膜刺激症状。出血缓慢而量亦不多者。腹痛可局限于左季肋部;如出血较多散及全腹者。可引起弥漫性腹痛。但仍以左季肋部最为显著。反射性呕吐属常见。特别是在起病的初期。有时因血液刺激左侧膈肌。可引起左肩部(第4颈神经的分布区域)的牵涉性痛。且常于深呼吸时加重。称为Kehr征。随后患者于短时期内即可出现明显的内出血症状。临床表现:如口渴、心慌、心悸、耳鸣、四肢无力、呼吸急促、血压下降、神志不清等;严重者可于短期内因出血过多，循环衰竭而死亡。 体检：时可以发现腹壁有普遍性的压痛和肌肉强直。以左上腹部为最显著。左季肋部之脾浊音区也常有增大。如腹内有多量血液积聚。还可发现有移动性浊音;但因脾周围常有凝血块存在。故患者左侧卧时右腰部可呈空音。右侧卧时左腰部却常呈固定之浊音。称Ballance征。 该病人诊断： 1.脾破裂，腹腔内出血　　 2.肋骨骨折 诊断依据 1.左季肋部外伤史 2.胸片证实肋骨骨折 3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 4.腹腔内出血之体征 护理诊断 1.焦虑、紧张：与知识缺乏有关。 　　2.液体量不足：与腹腔内出血有关。 3.疼痛：与出血、手术创伤有关。 护理措施： 1.抗休克护理：迅速建立静脉通路补充血容量是抢救失血性休克的基本和首要措施。须迅速建立两条静脉通路。 2、处理有效循环血量下降的问题-输血、补液 （1）制动-绝对卧床、减少搬动；保暖；稳定病人情绪 （2）嘱禁食、给予吸氧 （3）配血、输血、补液 （4） 采取休克体位——头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20 3. 密切观察病情变化（1）病人在入院后应绝对卧床，避免随便搬动病人，以免加重病情。密切观察腹腔内出血情况，注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变。（2）密切观察患者神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量，每15～30min测量1次血压、脉搏、呼吸，并前后对比，及时发现病情变化。 4. 做好术前准备：备皮、备血、药敏、禁饮禁食、置管。 5. 心理护理准备 因导致脾破裂是意外，病人无思想准备，精神负担很重，关心、体贴、态度和蔼、热情接待病人，解除其紧张、恐惧心理，耐心向病人及亲属解释病情，说明手术的必要性，鼓励他们正确对待手术治疗。 健康指导： 注意休息，1个月内避免重体力劳动。 避免增加腹压，保持