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. PAGE 无痛人流手术培训资料 国家人口计生委科技司编制 二○○八年八月 应用麻醉镇痛技术施行负压吸宫术 一、人工流产手术 人工流产是指孕早期采用人工方法终止妊娠的手术。根据妊娠子宫大小及其他因素，一般采用负压吸宫术、钳刮术、水囊引产、依沙吖啶羊膜腔内注射引产术及剖宫取胎术。妊娠6~10周多应用负压吸宫法，10~14周可用钳刮术。 （一）吸宫术 病人取膀胱截石位，常规消毒外阴，指诊复查子宫位置、大小及附件情况。窥器扩张阴道后，消毒宫颈及宫颈管，宫颈钳轻夹宫颈前唇，下拉牵引，以探针依子宫方向探测宫腔深度，用宫颈扩张器逐号扩张宫颈内口至比所用吸管大0.5~1号。根据妊娠天数及宫颈口大小选择合适吸管，吸引器压力调至53.3~66.7kPa（400~600mmHg）。依子宫方向将吸管徐徐送入宫腔，达宫底后退出少许。启动负压装置，感觉有负压后将吸管按顺/或逆时针方向旋转，上下移动，待感到有物体流向吸管，同时有子宫收缩和宫壁粗糙感时关闭负压。取出吸管，测量宫腔深度，了解子宫收缩情况。取下宫颈钳，检查宫颈口有否损伤出血，取出窥阴器，结束手术。过滤吸出物检查有否胚胎及绒毛组织，肯定是否宫内妊娠及流产是否完全。 （二）钳刮术 钳刮术手术操作与负压吸宫术相似，钳刮术前尚需做宫颈准备。因妊娠月份偏大时宫颈口扩张程度亦应超过吸宫术，孕龄12周宫颈应扩至10~12号。先用齿钳或吸引头钳进入宫腔穿破羊膜放出羊水，以卵圆钳沿子宫后壁滑入达宫底，后退1~2cm，，在前、后壁或侧壁寻找胎盘附着部位，夹住胎盘使其逐渐剥离，以便胎盘能完整或大块钳出。取胎体时应保持胎儿纵位为宜，避免胎儿骨骼伤及宫壁，如妊娠月份较大，可先取胎体，后取胎盘。胎儿取出后，用中号钝刮匙顺宫壁四周轻轻刮净残留组织，测量宫腔大小，观察有无活动出血和宫缩情况，检查取出的胎块，核对是否完整，结束手术。 二、人工流产的相关生理 支配子宫的内脏神经主要来自T10~12，L1~2交感神经支及S2~4副交感神经组成的盆腔神经丛。交感神经主要分布在子宫底、体，副交感神经主要分布在子宫颈，并在宫颈旁内口处形成宫颈旁神经丛。在交感与副交感神经的传出纤维中同时会有传入的感觉神经纤维，感觉神经末梢在宫颈内口尤其丰富，术中扩张宫颈内口和吸刮子宫壁时均会产生较强烈痛感，同时因交感、副交感神经反射影响病人血压和心率，严重时出现“人流综合征”。人流综合征尚无统一诊断标准，推荐以下方案：A、术中心率降至60次/分以下，或心率下降20次/分以上，伴有恶心呕吐、心慌胸闷、头晕、面色苍白、出冷汗五项中三项以上者；B、术中血压降至80/60mmHg以下，或收缩压下降20mmHg以上且有三项全身反应者；C、术中心电图有异常改变者。 三、人工流产镇痛术 WHO在2000年的安全人工流产技术指南中指出，手术人工流产时应常规使用必要的镇痛措施。人工流产手术相对简单，需时短暂，吸宫术顺利时3~5min内即可结束操作，手术区域位于盆腔和会阴部，对机体的呼吸和循环影响较小。由于这些特点，人工流产的麻醉特别强调安全、快捷、舒适和快速恢复，基本的麻醉方式简要介绍如下。 （一）推荐使用的无痛人工流产术标准麻醉方法和麻醉用药 麻醉方法为静脉全麻。 麻醉用药为丙泊酚复合麻醉性镇痛药（芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼）。 丙泊酚（Propofol）：现已成为该手术的首选全麻用药。蛋白结合率可达95%，血浆清除率1.8~1.9L/min，分布容积722~755L。体内代谢完全而迅速，主要依靠肝代谢。主要副作用为由于血管扩张造成的血压下降，并使心率稍增快；注药后有短暂的呼吸抑制；注射部位在手背和腕部小静脉会出现注射痛。单独应用时前臂静脉注射2~2.5mg/kg诱导时间大约11秒，起效快，诱导平稳，苏醒快而完全，没有兴奋现象，无肌肉不自主运动、咳嗽、嗝逆等副作用，同时有止吐的效果，但没有镇痛效果，因此推荐配伍不同的阿片类药物，剂量略有差别，可以根据手术时间半量追加。 1．配伍芬太尼（Fentanyl）：是该手术的经典用药，镇痛效果确切，芬太尼静脉注射后很快生效，作用持续时间约30分钟。血浆蛋白结合率84%，消除半衰期4.2小时。该药主要副作用为快速静脉注射引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影响通气，且有迟发性呼吸抑制的危险。给药剂量芬太尼1~2μg/kg配伍丙泊酚2~2.2mg/kg给药。 2．配伍瑞芬太尼（Remifentanil）：是一种起效迅速，镇痛作用强的μ阿片受体激动药，依靠血浆和组织中的非特异性酯酶代谢而不依赖于肝肾功能。血药浓度和效应室浓度达到平衡的半时值（t1/2keo）为（1.0±1.1）分钟，时-量相关半衰期（t1/2cs）为3～5分钟，代谢快，体内无蓄积。瑞芬太尼与芬太尼的镇痛效价比为1.345:1。给药剂量瑞芬太尼1.2~1.5μg/kg配伍丙