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失眠和抑郁关系2008―2013年研究进展及存在问题 　　[摘要]失眠障碍和抑郁症是成人和儿童最常见的精神障碍之一。以前的观点认为，失眠症状是抑郁症的一个常见伴随症状，会随着抑郁症的缓解而消失。但逐渐积累的证据显示，失眠症状不仅是抑郁症起病及复发的危险因素，也是抑郁症治疗后的残留症状。最新的《精神障碍诊断与统计手册第5版》和《睡眠障碍国际分类第3版》将失眠障碍看作是与其他精神障碍共病的状态，这将对未来失眠症的诊疗和临床研究产生重要的影响。本文主要就2008-2013年关于失眠（障碍或症状）和抑郁症的研究进展，讨论失眠与抑郁症在疾病层面及症状层面上的关系。 　　[关键词]失眠；抑郁症；共病；综述 　　中图分类号：R338.63，R749.41 　　文献标识码：A 　　文章编号：1000-6729（2015）002-0081-06 　　失眠症状是最常见的睡眠问题之一。目前的研究和临床实践中常常将失眠、失眠障碍（或失眠症）、失眠症状之间互相替换使用。为区别症状层面和疾病层面上的失眠，本文中的失眠障碍表示满足诊断标准的失眠障碍（对应的英文是insomnia disorder），失眠症状（对应的英文是insomnia symptoms）表示失眠的3个主要核心表现（入睡困难、睡眠维持困难及早醒），而失眠则泛指失眠症状和失眠障碍。根据流行病学调查结果显示，慢性失眠症的患病率在6%～30%之间。我国普通成年人群中失眠的患病率在9.2%～11.2%之间。 　　抑郁症也是最常见的精神障碍之一。根据最近两项大型的流行病学调查显示我国抑郁症的终身患病率达6%左右。失眠与抑郁症之间在症状层面及疾病层面上均具有密切的联系。比如大约有70%的抑郁症患者有失眠症状，而失眠障碍患者中抑郁症的患病率比非失眠障碍患者高3～4倍。由于失眠障碍与抑郁症或其他精神障碍之间关系密切，以前的观念常常认为失眠（障碍或症状）是抑郁症和其他精神障碍的一个症状。这样的观点有其一定的现实基础。首先，失眠症状或者其他睡眠问题是抑郁症的诊断标准之一。其次，失眠障碍的诊断标准中，其日间功能损害有若干症状与抑郁症或者其他精神障碍的临床表现重叠，比如缺乏动力或体力、情绪易波动及躯体症状等。这些诊断标准的重叠也从另一个侧面显示失眠障碍与抑郁症在临床表现上具有很大的重叠性。最后，失眠障碍与抑郁症有许多共同的致病或者危险因素，比如女性、低经济地位、共病其他的睡眠障等。 　　但是最近的研究显示，失眠障碍和抑郁症的关系并非单一的从属关系那么简单，这个观点也越来越被国内外的学者所接受。另一方面，失眠障碍往往与多种精神疾病或躯体疾病一起出现，在实际临床实践中，往往很难判断失眠（症状或障碍）到底归因于哪种障碍或者甚至很难区分失眠障碍与这些共病之间因果关系。因此，最近出版的《精神障碍诊断与统计手册第5版》和《睡眠障碍国际分类第3版》均对失眠的诊断做出了比较重要的修改，比如，取消了原发性失眠的诊断（DSM-5），取消了继发于精神障碍或者躯体疾病的失眠亚型（ICSD-3）。尽管如此，在DMS-5中仍保留了“共存的精神障碍和躯体疾病不足以解释失眠的主诉”这一条目。此外，尚须注明有非睡眠相关的精神障碍共病、其他躯体疾病共病、其他睡眠障碍的情况。而在稍晚发表的ICSD-3的诊断标准中，则仅仅列出“失眠的症状不能更好地被另一睡眠障碍所解释”这一条目而无“共存的精神障碍和躯体疾病不足以解释失眠的主诉”。 　　无论DSM-5还是ICSD-3，它们对失眠障碍诊断标准的变更更多的是出于临床和科研实践可操作性层面的考虑而非足够的研究证据。因此，本文主要就最近（2008-2013年间）的研究结果，包括本研究组最近发表和正在进行的初步研究结果，讨论失眠与抑郁症之间在疾病层面和症状层面上的关系，希望能在科研证据上对DSM-5和ICSD-3的诊断分类作些补充。此外，也基于目前研究的不足，探讨将来在该领域中可能的研究方向。 　　1失眠与抑郁的发生各有独立性 　　失眠（症状和障碍）和抑郁症之间相互关系密切，常常共同出现。是否所有的抑郁症患者都有失眠症状呢？根据STAR*D（Sequenced treatment alternatives to relieve depression）的研究结果显示，有85%的抑郁症患者有失眠症状。因此，尽管抑郁症患者可以没有失眠症状的表现，但大多数的抑郁症患者有失眠症状。是否抑郁症状缓解后失眠症状会自动消除呢？同样是STAR*D研究者对943例缓解中的抑郁症患者进行评估发现他们当中有71%残留有失眠症状。因此，尽管抑郁症患者大多有失眠的症状，然而失眠症状不会随着抑郁症的缓解而消失。笔者在美国国立卫生研究院学习期间，利用全美儿童的流行病学调查数据发现大约有50%有失眠症状的儿童没有精神障碍。