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多元化办医格局和实践 　　所谓多元化办医，是指国家鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制，鼓励社会力量举办非营利性医院。 　　县级公立医院多元化办医的前景如何？国家会在哪方面给予支持？目前多元化办医主要有哪些形式以及如何开展？卫生政策制定者、专家、金融机构、公立医院与民营医院管理者，围绕县市医院多元化办医的前景、实施情况、面临的挑战等方面进行了广泛地讨论。 　　多元化办医前景 　　向准：近年来，国务院、国家卫生计生委、发改委、人保部都相应出台了一些加快发展社会办医的政策。今年4月26日，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》中提出：大力发展社会办医，进一步完善社会办医政策，加强监督管理，规范服务行为。这些政策的密集出台为我国的医药卫生体制??革加大了力度，提供了决策依据，同时也将社会办医提升到了前所未有的高度。我国的多元化办医也正是在国家政策、方针的指引下开展的。 　　谈到多元化办医，人们首先要认识到公立医院现存的问题主要有四个方面。一是医疗资源总量不足、分布不均衡。特别是优质医疗资源缺乏，在城乡之间、区域之间分布不均衡。高精尖技术、设施设备和医学专家向大型医疗机构过分集中，县级公立医院、基层医疗卫生机构的资源配置和服务能力明显薄弱。 　　二是结构不合理，服务比例倒置。三级医院的医疗机构数量仅为二级医院的1/6左右，但其拥有的床位数、承担的诊疗服务量却与二级医院相当，有的指标甚至高于二级医院，医疗服务量的增速也明显快于二级医院。诊疗量向大医院过度集中的直接后果之一就是医疗费用的上涨。 　　三是医疗机构功能定位不明晰，整体服务效率不高。区域卫生规划和医疗机构设置规划的引导约束性作用不强，不同级别、不同类别医疗机构的功能定位不明晰。 　　四是许多大型公立医院规模不断扩张。在不同的区域可能形成医疗市场的过度竞争或医疗垄断，最终不利于医疗行为的规范和医疗服务的多样化。公立医院盲目扩张可能导致机构臃肿、人浮于事、工作效率下降。 　　由于公立医院的医疗服务达不到老百姓的需求，政府未来解决群众看病就医问题将逐步推出一系列的政策。 　　葛晓军：政府的财政收入来源正在发生变化，卖地收入占全部财政收入比例开始降低，2015年一季度国有土地出让金收入同比下降36%。在财政支出方面，医保支出压力不断加大，多地医保基金面临压力。根据人力资源和社会保障部的信息：2014年，全国城镇职工统筹地区中有接近1/3的地方医保收不抵支。国际经验上讲，医保基金合理结余月数在6～9个月。未来老龄化会加剧支付压力，我国老龄化趋势和城市化进程加快给医保支出增加了压力，另外我国城镇化比例不断提高，而2013年城镇人口的人均卫生费用支出是农村人口的2.54倍。 　　过去，公立医院结余率维持在较低水平，且依赖政府补贴和药品加成，不超过5%，而且结余的主要来源是政府补贴和药品的加成。扣除政府补贴后，公立医院处于亏损状态，再扣除药品加成收入，医院结余率低于10%。随着地方政府财政压力逐渐加大，以及药品零加成政策的逐步实施，医院的主要利润来源将大大减少，医院的运营将更为严峻的挑战。因此，政府还需增加支出来补贴被取消了药品加成收入的县级医院。 　　今年上半年，基本上主流财政新闻都是围绕PPP。PPP实际上就是说，在地方财政没有资金的时候，找社会资本来解决资金缺口，其对调和内部管理矛盾有帮助，提供设备更新所需要的资金，具有较多系统化的营销手段，并为优秀中高层提供多种激励手段同时可以将核心大城市的医疗资源配置集中使用。 　　周子君：从政策的层面来看，公立医院的未来走向就是规范化，包括建立和完善法人治理结构，严格执行医院财务会计制度，探索实行总会计师制，并进行监管。未来公立医院和社会办医的比例基本为1：1；甚至有可能会颠倒过来，20%是公立医院，80%是社会办医。因为中国是社会医疗保险制度，提供好的服务，老百姓才愿意去。 　　有一部分患者，如在营利性医院治疗花费到一定的数额，他承担不起；而公立医院可能在某个数额上就免费了，如果亏损，财政承担。社会办医肯定不会这样做。这就是公立医院和社会办医的区别。目前主要以医疗集团、股份制和社会资本合作来进行社会办医，未来可能还有其他的探索，如混合所有制。 　　人们对医疗服务的需求总体上分为个性化服务需求、服务效率需求、医疗质量需求、基本医疗需求。每个人的需求不一样，所以医疗服务如果想满足这个需求，就必须是多元化的服务体系，单一的服务体系没有办法满足这些服务需求。 　　多元化办医探索环境思考 　　向准：目前，我国多元化办医硕果累累。主要体现在六个方面：一是放宽市场准入限制。二是放开非公立医疗机构医疗服务价格。三是取消不合理规定