母婴保健技术服机构执业许可申请登记书.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT - 12 - 母婴保健技术服务机构执业许可申请登记书 申请单位(章) : 法定代表人(章) : 登记号 : 机构性质 : 申请日期 : 年 月 日 填 表 说 明 1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2.医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3.《医疗保健机构简况》 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4.《医疗保健机构简况》 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5.《医疗保健机构简况》 服务对象 填写要求同4。 6.《医疗保健机构简况》 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7.《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8.《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9.《人员情况》