护理不良事 件上报表(最终版).docVIP

南宫市人民医院 护理不良事件上报表 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 1.入院日期： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分 入院诊断： 上报时间： 年 月 日 时 分 2.不良事件发生的类型： □查对错误 □输血反应 □用药错误 □输血错误 □医嘱处理错误 □液体渗漏 □标本差错 □文书书写错误 □实习生单独操作错误 □院内压疮 □私自离院 □导管脱落/拔出 □咽入异物 □微机程序 □针刺伤 □输液反应 □药物不良反应 □人际冲突 □火灾 □外伤/烫伤 □烧伤（□火 □电) □失窃 □坠床 □跌倒 □意外伤害 □药品、器械质量问题 □其他： 3.不良事件分级：□Ⅰ级（警告事件） □Ⅱ级（不良后果事件） □Ⅲ级(未造成后果事件) □Ⅳ级（隐患事件） 4.不良事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外 5.不良事件发生原因: □患者生理因素 (□年老体弱 □久病不愈 □病情恶化) □患者心理因素 (□情绪不稳 □精神失常) □人为因素 □医疗材料故障 □仪器故障 □设备故障 □场地 □环境因素 □酒瘾 □毒瘾 □与制度有关 □与流程有关 □其他: 6.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）： 　 7.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写) □立即通知医生，时间:于 时 分通知 医生；医生于 时 分看望患者。 □立即通知 （□科室护士长 □行政总值班）时间:于 时 分 □收缴危险物品 □加强护理防范 □予以劝慰及支持 □请家属亲友多注意 当班护士签名： 职称： 工作年限： 8.不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写) □报告护理部 □报告相关职能科室 □在职教育 □个案分析 □科室护士会讨论 9.科室讨论分析： 10.改进意见(科室护士长填写): 护士长签字： 11.护理部意见: 护理部主任签名： 事件追踪：