浅谈县级医院病案档案管理现状和改进措施.docVIP

浅谈县级医院病案档案管理现状和改进措施 　　一、当前县级医院病案档案管理现状 　　1、医院领导对病案档案管理工作重视不够 以医疗为中心的医院管理，医院领导普遍存在“重经济，轻病案”的倾向，对病案工作的重要意义缺乏足够的认识，忽视了病案在医疗、教学、科研、医疗纠纷乃至医院管理等方面的重要作用，认为病案档案管理工作与医院创造经济效益没有直接关系，与医疗业务工作相比只能起配角作用，因而病案档案管理得不到重视。 　　2、病案档案管理制度不健全 随着社会信息化、法制化的到来，人们的维权意识不断增强，病人拥有了对医疗服务及病案信息的知情权，病案作为医疗核报、保险理赔、司法鉴定、工伤评残和医疗纠纷处理的重要依据，其利用率大大提高。病人、医院和社会都将会利用病案维护自身权益。目前县级医院病案科各种规章制度不健全，病案归档率低，个别病案没归档或归档不及时，造成丢失;同时，对于归档病案管理不到位，信息资料收集不全，造成病案查找困难，埋下医疗安全隐患。 　　3、病案管理专业技术人员匮乏县级医院病案管理缺乏专业技术人员，病案管理人员大部分是由其他专业改行而来，虽然具有一定的医学和护理专业理论知识，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，只能在工作中通过学习摸索不断的积累经验，以适应新的角色，谈不上深入和提高，再加之编制不足，使他们只能忙于基础层面上的整理工作，素质停滞在较低水准，从而影响了病案管理工作的质量;其次是医院对病案管理人员业务素质要求不高，在职病案管理人员没有系统的进行培训，影响了病案管理人员整体素质的提高。 　　4、医师对病案书写质量不高，病案甲级率低 由于一些住院医师病案意识淡薄，法律意识不强，或科主任重视不够，对病历书写不重视，甲级病案率偏低，具体表现在：病案首页填写不全，诊断名称不规范，不按最新的国际疾病分类要求填写，不能如实的记录上级医师查房时对病情的分析和诊断、治疗的意见，缺乏内涵，反映不出“三级”查房的医疗水平，书写时不够认真，字迹潦草，使用不规范的医学术语等，因此造成病历质量得不到有效保证，严重影响对病案信息的开发利用，同时也是医疗纠纷的隐患。 　　5、病案管理手段简单机械，设施陈旧目前，很多医院的统计、财务、门诊工作已应用了微机管理，但对信息量浩大的病案资料未普遍应用计算机管理。因此，原本编制不足的病案管理人员不得不应用传统的病案管理手段长期进行简单的手工操作，造成工作效率低、检索途径单一，查找资料困难，使信息资源因得不到充分的开发和利用而造成白白的浪费。另外医院与医院之间，科室与科室之间病案资料互不通气，局限了病案资料的开发和利用。随着医学科学的进一步发展和人们对健康需求的不断提高，医院接诊量逐年扩大，需归档的病案材料也大量增加，这样手工管理就难以适应医院发展的需求。 　　6、病案保管环境存在一定的安全隐患 目前县级医院病案库房普遍面积狭小，自然通风差，光度不够，相对湿度和相对温度均达不到规定要求，缺乏必要的防尘、防虫、防潮措施。工作平台拥挤，这些都成为危及病案安全的危险因素。 　　二、改进措施 　　1、切实加强领导对病案管理重要性的认识 随着医疗体制改革及医院评审工作的不断深入，病案管理工作的重要性日益突出。医院管理者对病案管理的重视是提高病案书写水平和病案质量的重要保障，医院领导、管理部门和科室领导要对病案质量高度重视，由院长、医务科、质控办、护理部负责人和各科室主任、护士长组成病案管理委员会，负责病案形成的全程管理与监督。医院领导只有足够重视病案管理工作，才能在医院评审以及各种医疗改革中占据主动性。 　　2、建立健全病案管理制度，使之纳入规范化、法制化的轨道 根据《河北省医疗机构病历管理（2014年版）》以及相关法律、法规，重新修订《病案管理制度》、《病案借阅制度》，明确病案管理人员的职责，要求医院病案管理人员依法管理病案，做到“七防”、“四无”，病案经过整理、登记、编目、分类归档后，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗机构服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。因科研、教学需要查阅病案的，需经有关部门同意后在指定地点查阅。查阅后按规定时限归还，并不得泄露患者隐私。规范借阅及复印病历的人员范围、条例和程序，在相关法律、法规、条例及制度许可的范围内，主动热情地为需求者提供服务，对一些超过规定范围的无理要求，通过耐心合理的解释，争取得到需求者的理解与支持，力争达到既满足病案需求者的正当要求，又能维护医院及医护人员的合法权益的目的。 　　3、提高病案管理人员的业务素质及设备建设 在病案信息管理越来越完善，电子化程度越来越高的今天，对病案科工作人员的要求也越来越严格。医院领导应加强病案管理专业人才培养，完善病