有机食品保持认证调查表水产养殖及初加工产品.docVIP

有机食品保持认证调查表 (水产养殖及初加工产品) 申请人全称______________________________ 负责人（法人）（签字、盖章）________________ 申请日期_________年_______月_________日 中绿华夏有机食品认证中心 注 意 事 项 本表无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。 本表复制后无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签 字无效。 本表涂改后无确认章（签字）无效。 本表应打印或用黑墨水正楷填写，否则不予受理。 本表交付后不再受理补充修改说明材料。 “经济类型”指“国有”“股份制”“私营”等。 7、 本表格请如实填写，年销售收入、年出口额仅作为统计数据使用，与认证费没有关系。 第一部分 基本情况 一、基本情况 序号 项目 是否变更 （是/否） 如变更请在本栏填写 1 申请者名称 2 经济类型 3 地址 4 负责人(法人) 5 电话/传真 6 联系人 7 电话/传真 8 电子邮件 9 网址 10 生产基地名称、地址和联系人 11 加工企业名称、地址和联系人 二、养殖场生态环境情况 序号 项目 结论 请详细描述或提供相关文件 （是/否） 1 养殖基地及加工厂周围10Km内是否有矿场、化工厂等污染源？ 2 养殖基地周围是否有新增加的加工业或制造业企业等？ 3 养殖基地及加工厂大气是否受到污染？ 4 养殖