案例 机场飞机与油井清洗车碰擦.docVIP

PAGE 11 - 　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　共 NUMPAGES 18页 案例4 机场碰擦油井清洗车 飞机执行在机场落地后滑入T1航站楼15号桥位过程中与正在该机位作业的油井清洗车发生碰擦，飞机左侧发动机和油井清洗车受损，无人员伤亡。 调查认定该事件由于航空公司接机勤务人员未严格执行接机程序、应急处置不当、勤务人员和机组观察不周、机组注意力不集中，致使飞机与油井清洗车发生碰擦。依据《民用航空器事故征候》标准（MH/T2001-2013）4.21款，构成一起人为责任原因的运输航空一般事故征候。具体情况报告如下： 1.事实信息 1.1事件经过 下午，飞机执行航班任务。左座机长季某，右座副驾驶吕某主操纵。 18:33（北京时间，下同），飞机落地，从A3脱离，计划停靠15号桥位（图1）。因15号桥位有飞机准备推出开车，地面管制指挥刚落地机在K4前等待。 18:34:48,15号桥位飞机推出后，管制指挥刚落地飞机从K4进15号桥位。 18:36:20,一辆油井清洗车由14号桥位进入15号桥位，停在油井边开始油井清洗作业。 18:36:46,航空公司工程技术公司三名勤务人员进入机位开始接机准备。 18:37:23，落地飞机开始转弯滑入15号桥位。 18:37:50，落地飞机左发与油井清洗车发生碰擦（图2），4秒后飞机停稳。飞机左侧发动机和车辆受损，无人员伤亡。 图1：飞机滑行路线图 图2：飞机左发与油井清洗车碰擦 1.2人员信息 1.2.1飞行 略。 1.2.2勤务人员 略 1.2.3油井清洗车作业员 略 1.3现场检查情况 碰擦位置距离中心线11.4米，油井距离中心线15.2米，距离A330-300停机线25.2米。A330-300停机线距离廊桥灯光控制器22.5米。落地飞机实际停机位置距离A330-300停机线6.5米，飞机前轮位于中心线左侧（图3）。 南 南 图3：飞机碰擦现场现场示意图 1.4飞机损伤和维修情况 左侧发动机5点位置（从前往后看，下同）有一长300毫米,宽150毫米,深30毫米的凹坑；前圈前缘唇口3点位置有一长190毫米，宽110毫米,深13毫米的凹坑;左发前圈左侧后部7点至9点位置复合材料长1190毫米,宽86毫米的损伤并带有穿孔。左发左侧风扇包皮前部3至4点位置留有长770毫米,宽300毫米挤压变形损伤。(图4) 图4：发动机及蒙皮受损 维修人员按手册更换飞机左发左侧风扇包皮与发动机前圈。对发动机叶片、相关部件及结构进行检查，未发现其它损伤。按手册完成发动机慢车测试，结果正常。 1.5油井清洗车及损伤情况 油井清洗车型号是五十铃QL1040HEARY，2010年9月份启用，具有有效的中国民用机场航空器活动区机动车行驶证，年检合格。经检查，车辆右前挡风玻璃、车门、车头破损、变形，驾驶室移位（图5）。 图5：油井清洗车车头变形 1.6天气 18:30,机场天气实况：150度风，5米/秒，温度31摄氏度，能见度大于10 事发时为夏季傍晚时分，现场光线条件正常，无影响机组和勤务人员观察障碍物的不利因素。 1.7航空器信息 事发航空器机型为A330-300，2007年7月16日 1.8泊位引导系统 机场T1航站楼15号桥位使用的泊位引导系统由一个控制盒和一组机位引导灯组成（图6）。控制盒上有一个电源ON/OFF开关和一个三位旋钮。三位旋钮从左至右分别代表红、黄、绿三种引导灯光。电源在ON位时，随着旋钮处在不同的位置，机位引导灯从上至下分别显示绿、黄、红三种灯光。飞机滑进停机位时，人工操作控制盒进行引导。 图6：控制盒和机位引导灯 调查组对泊位引导系统进行了测试，测试结果正常。 1.9 15号桥位对航空器机身和翼展的限制 根据《中国民航国内航空资料汇编桥机场（ZSSS） ZD 2-18中3.2.6条,机场15号桥位停靠的航空器限制为翼展≤65米，机身长度没有限制。飞机翼展为63.6米，符合要求。 1.10飞行记录器 略 1.10.2舱音记录器（CVR） ATC：**，A3脱离联系地面121.9，再见。 机组：A3，121.9，**，再见。 机组：地面，**，A3脱离。 ATC：**，地面，A，K5前等。 机组：A，K5前等。**。 ATC：**，往前滑，K4前等。 机组：K4前等，**。我是15吗？ ATC：对。 ATC：**，K4进15。 机组：K4进15，**。 （随后，机组间讨论了是否要关滑行灯，持续约20秒。） 机组：15号，看到引导了。 （之后，机组讨论了此次拉平落地的姿态，持续了约20秒。此后约25秒机组间无交流。） 机长：没灯呀，刹住！ 机长：没灯呀！ 机长：过了，没灯啊，过了。 机长：灯没有，有人，没灯。 机长：关车