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病历书写规范 官渡区人民医院 骨科 胡廷欢 病历的作用和意义 1.系统记录疾病发生、发展、诊断、治理情况，正确诊断、治疗，医务人员交流合作的依据。 2.医疗教学、科研的第一手资料 3.医院管理、业务统计的原始资料 4.解决医疗纠纷，判断法律责任的原始证据 5.工伤、交通事故、司法鉴定、保险赔付的依据 病历书写的原则 客观 真实 准确 及时 完整 住院病历的书写 主诉 患者就诊的主要症状（体征）次要症状及持续时间 导致第一诊断 精炼——一般不超过20字 现病史可围绕主诉的主要症状、次要症状逐渐展开 主诉举例 腰痛伴左下肢痛半年 ----------腰椎间盘突出症 摔伤后左大腿畸形、疼痛3小时 -----------左股骨骨折 高处坠落后腰痛、双下肢麻木、麻痹3小时 -----------腰椎骨折、截瘫 主诉举例 摔伤后左大腿疼痛、活动障碍3小时 -----------左大腿软组织挫伤？左股骨骨折？ 车祸后颈部疼痛、活动障碍3小时 ------------颈部软组织损伤？颈椎骨折？截瘫？ ？？？ 没有提炼出主要症状 主诉要可以扩展为现病史 腰痛伴左下肢痛、