曾跃萍病历书写规范与医疗质量控制幻灯片.pptVIP

病历书写的完整性 基本信息准确：包含姓名、年龄、病案号等能确定病人身份的资料。 各个组成部分完整：规定应有的记录不能缺少，如：手术记录、麻醉记录、出院记录等； 各类记录的签名要齐全：如病程记录的医师签名，对病人进行有创检查或治疗时，病人享有知情权并有相应的签名。 如何理解“完整” 病历文件种类齐全 疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备 病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过 患者病情变化的时间、处置及效果 注意医疗行为的“印证” 如病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单 病历书写的规范性 文书格式规范 表格式病历文件格式统一 实践中具体情况实施措施统一 计算机打印病历格式、字体、字号统一 最基本的书写要求 病历书写应当使用正确的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语 病历书写术语及文字要求 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 应当注意：不能太潦草 常见问题举例： 错字、别字、漏字 标点一“.”到底 字迹潦草、签名不清楚，无法辨认 不规范诊断: 慢扁、化扁、腺扁肥大 双老白、风心二狭 “乳肝”、前肥 右斜疝、心弹 HIE、COPD、TIA 毛细、两肺纹理、肺含铁 鼾症术后、VSD术后 右侧？ 病历书写文字要求 病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不