社区居民健康档案信息化管理现状分析和展望.docVIP

社区居民健康档案信息化管理现状分析和展望 　　摘要　社区卫生服务是城市卫生工作和社区建设的重要组成部分，是实现“人人享有卫生保健”目标的基础环节，而居民健康档案则是开展社区卫生服务的重要依据。随着信息化程度的提高，健康档案的管理亦应与时俱进，借助信息化，及时、有效地对档案资料进行查询、分析、统计，以实现效益化。本文对目前社区居民健康档案的信息化管理情况作一综述，以期给予社区卫生服务工作者一定帮助。 　　关键词　健康档案　信息化　现状与展望 　　伴随着我国社会经济和科技的发展，信息技术已经渗透进入社会生活的很多方面，而档案作为人类文明社会活动的阶段产物，也必然随着社会活动进步方式的变化，在采集、保存、加工和使用等本体运动轨迹上发生根本性的变化，档案管理信息化趋势已成为档案发展的必然方向［１］。在我国卫生事业信息化的发展过程中，档案管理系统不仅是记述卫生服务和管理数据库，也是分析和二次利用相关数据，这两个功能的实现，都迫切需要档案管理系统的电子化和信息化［2］。电子化和信息化的卫生服务档案主要涵盖了电子病历与电子化健康档案领域。其中的电子健康档案的计划、完善与实际应用是当前卫生服务体系亟须完善的重要任务之一。 　　健康档案信息化的含义 　　居民健康档案（Healthcare　Records）作为一个记录有关居民健康信息的文档，它是一个全面化的、系统化的个人健康状况数据的载体，是社区卫生服务工作中整理、记述社区居民健康信息的重要方法，是能够进行身体健康管理的重要前提［3］。健康档案为社区医生提供了整套的、系统的居民健康状况数据分析，是社区医生了解居民健康状况的基本工具，进行社区诊断的主要凭据，也是进行社区卫生管理的前提条件［4］。健康档案应该包括：传统意义上的疾病诊疗记录（病历），个人生话方式描述（如吸烟、饮酒、睡眠等）、营养状况（例如饮食习惯、膳食结构、各种营养素摄入量等）、身体活动状况（例如有无规律性的运动、运动形式、时间、强度、家务劳动情况等）、工作状态（例如工作性质、工作环境、工作姿势、工作时间等）、心理状态（例如精神压力、紧张程度等）等［5］。 　　电子健康档案，即健康档案信息化，是对与居民健康相关活动的电子化表述，不但囊括了人们接受医疗服务的信息记录，而且还包括免疫接种、接受保健服务、参与健康教育活动的记录等方面。美国医学档案研究院P　Waegemann对此曾经作出这样的描述［6］，电子档案信息化是将存储于计算机中的、附加有个人标志的、对个人相关卫生信息的一个集成表达。”美国卫生组织卫生标准7（Health　Level　Seven，简称HL-7）［7］，对其归纳如下“电子档案信息化是一份提供给每个个体的、具有安全保密性质的、记录其在卫生服务中的有关健康历史与服务的终身档案”。 　　截止到目前，这个概念在我国还没有明确的界定，一般情况下有两种理解：第1种是电子病历的高阶形式［8］，第2种是为社区卫生服务的信息化载体［9］。 　　健康档案信息化管理的作用与重要性 　　健康档案信息化是档案提供利用的必然趋势，是健康管理的一种有效工具。早在20世纪70年代末，西方发达国家就已在医疗卫生领域引入微机化管理，以适应日益发展的循证医学要求［１0］。其作用主要体现在：①全科医生整体了解居民健康水平的基本方法：全科医生在进行社区卫生服务的过程当中，通过了解和掌握社区内人口的健康情况，主动的发掘个人及家庭的健康隐患，准确的掌控并解答居民或病人所提出的问题，就一定要充分并深入的了解居民本人和整个家庭的背景，只有这样才能为社区居民提供综合性的、高质量的、切实有效的医疗保健服务。②医患关系连续性的重要保证医患关系的连续性是社区卫生服务连续性得以实现的基础［１1］。相互信任关系是稳定的医患关系得以实现的方式之一，家庭医生为了争取到更多的固定服务对象，必须拥有良好的服务质量，而完善、有效的健康档案可为患者制定个体医疗计划以满足个体诊疗需求，从而获取患者较高的满意度和信任感［１2］。③社会卫生规划与发展的理论基础：完整的健康档案，记录了居民健康状况以及与其有关的健康信息，从而提供了社区诊断、制定社区卫生服务计划的基础资料，与此同时，通过分类和综合研究健康档案的疾病，有利于了解患者的群体性发病特点和影响起眉头健康的因素。通过进一步完善医疗保险对社区预防保健的针对性服务，促使医疗卫生服务单位从单纯治病逐渐过度到社区家庭的预防保健，以达到降低医药费用，减轻社会经济负担的总体目标［１3］。④全科医疗教学中的重要参考对象：围绕着问题为中心，健康档案是对社区居民健康水平的记录，不仅反映了生物层面、心理层面和社会层面的问题，具有了连续性和逻辑性，并可运用于医疗教学当中，还有利于培养学生的临床思维能力和处理实际问题的能力［１4］。⑤科学研究居民健康