WBP理论在难愈性放射性皮肤损伤中的应用.docVIP

WBP理论在难愈性放射性皮肤损伤中的应用 　　摘要 目的：探讨WBP理论在难愈性放射性皮肤损伤中应用。方法：2010年1月-2014年4月收治难愈性放射性皮肤损伤患者9例，结合临床资料，引进“WBP”理论，进行回顾性分析。对患者行整体及局部伤口评估，并对应处理。结果：9例患者中8例康复，成功率88.89%。1例出院时，创缘缩小、伤口床肉芽生长良好，创口周围有新皮移行。结论：WBP理论在难愈性放射性皮肤损伤患者的临床处理中效果显著，可以广泛推广。 　　关键词 WBP理论；皮肤损伤；放疗 　　放射治疗是当前治疗恶性肿瘤最常用的方法之一。但在放射性治疗中，照射野皮肤很容易出现放射性损伤。结合本院放疗患者临床资料开展研究，现报告如下。 　　资料与方法 　　2010年1月-2014年4月收治放疗患者1532例，发生Ⅲ度以上难愈性放射性皮肤损伤7例，外院转入2例。9例患者均为Ⅲ或Ⅳ度放射性皮肤损伤创口，其中男2例，女7例，年龄（52±21.49）岁；乳腺癌6例，鼻咽癌1例，直肠癌1例，子宫内膜癌1例；有手术史9例，化疗史9例，放疗史9例。 　　方法：评估：①整体评估：9例患者中白蛋白6.1mmol/L 3例，白细胞9/L6例，9例都存在心理问题，如紧张、焦虑，甚至恐惧抑郁。1例存在轻度营养不良（BMI2），2例存在中度营养不良（BMI2），2例肥胖（BMI28kg/m2），1例超重（BMI24kg/m2）。②伤口局部评估：包括创面大小、深度、颜色、渗液、气味及创面周围情况等，判断创面类型和所处的愈合状态。每次换药时采用测量尺测量、国际通用方法记录、数码相机摄取创面照片。用数字等级评估工具评估疼痛，见表1和表2。 　　创面处理：在创面不同时期将清创、控制感染、湿性平衡等方法序贯地运用于整个创面治疗过程。①黑期（组织坏死期）和黄期（炎性渗出期）：此期创面存在大量坏死组织和无活性细胞负荷或细菌性负荷，故注重对坏死组织的清除及控制感染。根据患者全身状况、局部循环等具体情况灵活采用保守性外科清创、机械性清创、水凝胶自体清创。目的是将难愈性慢性创面变成急性创面，将病理愈合变成生理愈合。②红期（肉芽组织增生期）和粉期（上皮化期）：此期重点保持湿性平衡，促进肉芽生长，维持合适的湿润环境。湿性环境可以调节氧张力与血管生长，有利于坏死组织与纤维蛋白溶解，促进多种生长因子释放，从而加快创面愈合速度。我们通过藻酸盐、水胶体敷料、棉垫等营造WBP体系所需的封闭湿性环境，促进了创面愈合。 　　营养支持：创面愈合是一个既复杂又耗能的过程，营养是影响创面愈合过程的主要因素之一。因此，根据整体评估，个性化地指导患者进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物，每天进食鸡蛋、鱼、肉类及新鲜蔬菜水果，定期监测血糖。 　　心理支持与疼痛管理：长期压抑、紧张、焦虑等社会因素，通过影响神经内分泌系统致机体免疫功能受损，从而间接影响伤口愈合。因此在促进伤口愈合的同时做好心理护理，力争以积极的心态面对久治不愈的伤口。疼痛管理也很重要，按通用标准评估疼痛，按疼痛治疗规范定时有效止痛，同时采用无痛清创。 　　评价指标：①主观指标：疼痛程度分为3种，用肿瘤患者专用疼痛数字等级评估尺评估，a.轻度疼痛：7分。②客观指标：创面愈合率。采用数码照片计算机分析计算。创面愈合率=（创面原始面积-创面残余）÷创面原始面积×100%。 　　主要观察指标采用自身对照，比较伤口疼痛评分、创面愈合率。 　　结果 　　9例患者中8例皮损伤口完全愈合，痊愈出院后随访至今未有复发。1例患者经治疗，创缘有新鲜肉芽及新皮移行，创面缩小，见表3。 　　讨论 　　国外近年来基于对慢性创面的病理性愈合过程提出的“创面床准备（WBP）”概念，是一个全新的体系型概念，即贯彻对导致创面发生的全身性情况、创面局部情况、创面分期的系统评估，着重祛除创面的细菌性、坏死性和细胞性负荷，应用敷料、生长因子和酶等创造一个相对适宜的创面微环境，加速创面愈合或为手术治疗做好准备的一系列过程。这一概念的提出使慢性创面的局部处理和急性创面区别开来。 　　陶玲玲等研究证实25%的患者放射性溃疡愈合期超过2周而成为慢性伤口。目前国内外没有统一推荐的防治放射性皮肤损伤的措施。放射性皮肤损伤不同于一般的烧伤和溃疡，射线直接作用于皮肤及其深部组织细胞，发生渐进性退变和坏死，而且迁延时间长。最终形成广泛纤维化。同时造成微血管和小血管内皮细胞的损坏，产生血管内膜炎，致内膜增厚、管腔狭窄、闭塞或血栓形成等局部缺血性改变，故坏死呈进行性，一旦溃疡形成很难有健康肉芽组织形成和血管网的新生，从而自愈的可能性很小。因此必须按照WBP理论遵循TIME原则及早处理；①头颈部放疗所致的严重皮损常常大片表皮剥脱。按常规应清除坏死组织，我们创新性地尽可