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糖尿病酮症酸中毒的处理 浙医儿院 陈振杰 定 义 临床特征 诊断及鉴别诊断 诊断及鉴别诊断 诊断及鉴别诊断 治 疗 液体疗法 液体疗法 液 体 疗 法 液体疗法 补 钾 补 钾 补磷酸盐 酸中毒的纠正 酸中毒纠正 胰岛素的应用 胰岛素的应用 消除诱因 并 发 症 并发症 并发症 并发症 * * 糖尿病酮症酸中毒( diabeticketoacidosis, DKA) 是儿科临床最常见的内分泌急症之一, 20% ～30%的糖尿病患儿以DKA起病。DKA的处理虽然是一个老生常谈的话题,但国际儿童及青少年糖尿病协会( ISPAD）颁布的2006统一指南中提出的某些观点与以往的做法有所不同。 一般起病较急,年龄越小起病越急。 感染、饮食不当、延误诊治、胰岛素漏用或胰岛素泵管理不当为常见的诱因。 年龄越小,越难获得多饮、多尿和体质量下降的典型病史,可被误诊为肺炎、哮喘等疾病,甚至用糖皮质激素治疗而使代谢紊乱加重。 病史： 既往有糖尿病病史或具备典型三多一少表现者，比较容易想到。 初发以DKA起病且缺乏典型症状者,易误诊为肺炎、哮喘或急腹症等。 对于有顽固性脱水、酸中毒,难以纠正的呕吐,腹痛伴明显呼吸深长,不明原因昏迷、呼吸衰竭的患儿应考虑DKA的可能,应急查尿常规,如尿糖及尿酮体阳性,再查血糖、血气、电解质等进一步确诊。 症状： 恶心、呕吐、腹痛是常见症状, 表现为全腹疼痛,无限局性压痛,常被误诊为急腹症。 重者精神萎靡、嗜睡,甚至昏迷。体征： 查体可见脱水貌,呼吸深长,呼出气凉,且有酮味(烂苹果味) ,肢端凉,毛细血管再充盈时间延长,血压降低,严重者可出现休克甚至死亡。 实验室诊断标准: (1)高血糖,血糖 11. 1 mmol /L即可诊断,但DKA 时通常血糖 16. 8 mmol /L。 ( 2 ) 血pH 7. 3或HCO3- 15 mmol /L。 ( 3)酮血症和酮尿症。 根据酸中毒程度又将DKA分为以下3种(静脉血) 轻度: 7. 2≤pH 7. 3, 10 mmol /L ≤HCO3- 15 mmol /L 中度: 7. 1 ≤pH 7. 2, 5 mmol /L ≤HCO3- 10 mmol /L 重度: pH 7. 1, HCO3- 5 mmol/L。 目的： 1）纠正水和电解质紊乱; 2）纠正糖和脂肪代谢紊乱; 3）逆转酮血症和酸中毒; 4）去除DKA的诱因； 脱水程度估计： DKA以细胞内液与细胞外液严重的水和电解质丢失为特征。尽管存在脱水,患者的尿量仍不减少,直至极度的体液丢失导致肾血流显著减少和肾小球滤过率下降。患者就诊时的脱水程度取决于其病程长短、严重程度及来诊前是否得到液体及电解质的补充。 DKA患儿细胞外液的丢失通常为5% ～10% ,临床估计脱水程度常是主观的和不精确的。一般中度DKA脱水5% ～7% ,重度DKA脱水10% 。 以下征象有助于脱水程度的判断: 5%为轻度脱水,皮肤弹性稍差,黏膜干燥,心动过速; 7%为中度脱水,眼窝凹陷,皮肤弹性差,毛细血管再充盈时间延长; 10%为重度脱水,脉搏水,脉搏细弱,低血压,休克,少尿。 补液量的计算 补液量=累积损失量+继续损失量（尿量）+生理维持量。 累积损失量=脱水程度(% ) ×体质量(按kg计算,1 kg = 1 000 mL) 生理维持量按1500 mL / (m2 ·d) 计算。 第一步：输注NS 20 mL /kg,于1 h内输入。 第二步：根据临床症状和血生化结果,决 定第2批液体性质(通常为0. 45%氯化钠加钾) ,以后视血糖下降情况加入含糖液体。 第三步：累积损失量的前一半应该在开始治疗8～10 h给予,余量在其后第14 - 16 小时匀速输入。 第四步：如有继续丢失,则丢多少补多少。 注意点： 1）液体疗法(包括口服补液)应维持48 h ,且不超过日常需要量的1. 5～2. 0倍,尿量被认为是主要继续损失量。 2)计算校正血钠、有效渗透压及阴离子间隙,对于指导补液是有帮助的。 计算公式 :1）校正血钠(mmol/L) = 实测血钠+ { [血 糖(mmol /L) - 5. 6 ] /5. 6} ×2 2）有效渗透(mmol/L)=2×(K++Na+ )(mmol/L） +葡萄糖(mmol/L) +BUN (mmol/L) 3）阴离子间隙=Na +-(Cl- + HCO3- ) 注意点： 1）计算校正血钠并在整个治疗过程中监测其变化非常重要。经过补液及胰岛素治疗血糖下降后