医学毕业论文--架桥植骨治疗跟骨关节内移位骨折的疗效分析.doc

PAGE \* MERGEFORMAT 1 架桥植骨治疗跟骨关节内移位骨折的疗效分析 作者：常敏，高启龙，李昌林，郭英，孙皓民 【摘要】 [目的]评价切开复位架桥式植骨治疗跟骨关节内移位骨折的临床疗效。[方法]33例38足跟骨关节内移位骨折(2001年8月-2006年10月),其中，男26例,女7例;年龄18～55岁,平均35.2岁。左足12例,右足16例,双足5例。按Sanders分类:Ⅱ型19足,Ⅲ型13足,Ⅳ型6足。并行切开复位架桥式植骨跟骨接骨板内固定术。[结果]38足经平均18个月随访,按Maryland足部评分系统评估手术疗效,其中优(90～100分)25足,良(75～89分)10足,可(50～74分)2足,差(lt;50分)1足,优良率为92.1%。[结论]跟骨关节内移位骨折行切开复位架桥式植骨内固定能有效提高跟骨的抗塌陷和抗前后短缩的能力,保证了复位后固定的稳固性，提高手术的效果和质量。 【关键词】 跟骨骨折; 关节内骨折; 架桥式植骨 跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，占全身骨折的1%～2%,占跗骨骨折的60%，致残率高达 30%[1]。而跟骨关节内骨折约占全部跟骨骨折的 75%[2]，由于并发症多且严重，其后果丧失劳动能力，病残率相当高，若治疗不当，可引起较严重的足部功能障碍[3],因此如何有效治疗这类骨折长期以来仍存有争议。本科自2001年8月-2006年10月以架桥式植骨的理念运用跟骨钢板治疗移位的关节内粉碎、塌陷的跟骨骨折 33例 38足，疗效满意。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组33例38足,男26例,女7例;年龄18～55岁,平均35.2岁。左足12例,右足16例,双足5例。受伤原因:高空坠落伤22例,车祸伤7例，其它原因4例。其中7例合并其他损伤,包括4例胸腰椎骨折,1例同侧股骨干骨折，1例伴有对侧的Pilon′s骨折,1例同侧肱骨干骨折。按Sanders分类:Ⅱ型19足,Ⅲ型13足,Ⅳ型6足。所有患者术前均行跟骨的侧位、轴位(必要时Broden位)X线片,并行水平面和额状面CT扫描，予三维重建。 　　1.2 治疗方法 　　患肢使用气囊止血带，单侧采用健侧卧位，双侧采用俯卧位;采用跟骨外侧 “L”形切口,起自外踝上方,沿腓骨后缘与跟腱前缘的中点向下至足底皮肤褶处,弧形向前延伸到第5跖骨基底，切开皮肤、皮下组织直到骨皮质,避免不必要剥离,用手术刀紧贴跟骨外侧壁和腓长肌腱鞘深面,将皮瓣向上剥离,注意显露和保护腓肠神经和腓骨长短肌腱腱鞘，紧贴跟骨外侧壁由下向上锐性剥离直到显露出距下关节和跟骰关节，翻起皮瓣，必要时用2、3枚克氏针从皮瓣下方钻入距骨并向上弯曲代替拉钩，以保护皮瓣，扩大显露术野。掀开跟骨外侧壁骨折块,显露后关节面的骨折情况。将塌陷关节面向上抬起,同时将跟骨结节向后翻转,则可看到压缩骨缺损的范围,前后拉开,架桥式植入相适同种异体髂骨块或自体髂骨，其中使用自体骨22足，异体骨16足;见关节面平整后,再将跟骨外侧翘起皮质骨复位盖在植骨表面,选择跟骨解剖钢板螺钉固定。固定时应注意跟骨前部(或骰骨)-载距突-跟骨结节这3个基本点的可靠固定。 　　1.3 术后处理 　　术后切口加压包扎，术中及术后 5～7 d常规应用抗生素，患足抬高 30°以利于消肿，2～3周拆线;术后24 h进行足趾活动,48 h行踝关节功能锻炼,3 周后双拐保护下不负重行走，3～5 个月后拍片显示骨折愈合后完全负重。双侧跟骨骨折卧床 10～12 周后，双拐保护下负重行走。 　　1.4 术后并发症 　　切口皮缘坏死 1 例，予换药处理，6～8 周痂皮脱落后痊愈，无需皮瓣转移覆盖治疗;1例手术切口感染,伤口延迟愈合,经换药后好转痊愈;1 例出现腓肠神经、皮神经支支配区皮肤感觉麻木，未作处理，症状分别在术后 3 个月消失;1 例距下关节创伤性关节炎，服用非甾体类抗炎药及关节注射透明质酸钠，症状得以缓解，全部病例均无明显跛行。 　　2 治疗结果 　　本组随访时间10～32个月,平均18个月。疗效根据Maryland足部评分标准 (表1)。本组术后平均得分(89.6±6.7)分,其中优(90～100分)25足,良(75～89分)10足,可(50～74分)2足,差(lt;50分)1足,优良率92.1%。表1 Maryland足部功能评分项 目分数疼痛 　　典型病例：患者，男，36岁，左跟骨粉碎性骨折，距下关节塌陷，术前术后比较。 图1 跟骨骨折，宽度增加 图2 跟骨粉碎骨折，波及关节面，“桥梁”塌陷 图3 距下关节面撬拨骨折复位后,在压缩的区域出现严重缺损 图4 髂骨块架桥式植入，髂骨拱面朝上架桥式植骨，跨越了跟骨中柱载荷薄弱区 图5 术后片显示足弓恢复，bohler角恢复，“桥梁”重建 图6 跟骨宽度恢复 　　3