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县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范 征求意见稿(2007年9月10日 PAGE PAGE 42 县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范 （征求意见稿） 卫生部疾病预防控制局 二○○七年九月 慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）是指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为代表的一类疾病，其发病率、致残率、死亡率高，健康损害极其严重，并且长期、大量地耗费社会资源，危害经济社会的持续发展。国内外实践证明，只要采取综合防治策略，结合一、二、三级预防，就可以预防慢病的发生，延缓慢病的发展、减少慢病导致的残障，提高生活质量。为全面推进慢病防治工作，保证慢病防控工作质量，提高工作效率，特制定本规范。 本规范遵循三级预防的原则，适用于县级疾病预防控制机构具体实施慢病防控工作。本规范规定了每项工作任务的目标、职责、内容和方法、工作流程与步骤、技术文件、过程控制、工作频率与数量、工作考核与评价等内容。各项工作任务之间的逻辑关系如图，各项工作任务的目标如下。 县级疾病预防控制工作任务和子任务逻辑关系图 县级疾病预防控制工作任务和子任务逻辑关系图 现场准备动员危险因素监测慢病及其数据录入和上报数据收集 数据分析撰写报告数据收集慢病发病监测数据分析及撰写报告数据管理上报数据收集死因监测 现场准备动员 危险因素监测 慢病及其 数据录入和上报 数据收集 数据分析撰写报告 数据收集 慢病发病监测 数据分析及撰写报告 数据管理上报 数据收集 死因监测 数据管理及上报基础信息收集及撰写报告数据分析报告数据管理及上报定期培训督导数据收集建立社区健康档案 数据管理及上报 基础信息收集 及撰写报告 数据分析报告 数据管理及上报 定期培训督导 数据收集 建立社区健康档案 工作督导 工作督导 媒体活动及创建无烟场所重点人群干预一级预防促进身体活动合理膳食与和措施制定防治计划人群健康教育场所干预多部门合作 媒体活动 及创建无烟场所重点人群干预 一级预防 促进身体活动 合理膳食与 和措施制定 防治计划 人群健康教育 场所干预 多部门合作 健全控烟队伍 烟草控制 工作制度制定流程和重点人群筛查患者登记早发现主要慢病行为干预危险人群识别效果评估危险因素评估慢病高危人群管理干预 工作制度 制定流程和 重点人群筛查 患者登记 早发现 主要慢病 行为干预 危险人群识别 效果评估 危险因素评估 慢病高危人群管理 干预 二级预防 二级预防 资料收集生存随访肿瘤患者评估管理和指导 评估和分级患者危险随访和指导患者定期管理及支持患者自我患者管理主要慢病三级预防 资料收集 生存随访 肿瘤患者 评估 管理和指导 评估和分级 患者危险 随访和指导 患者定期 管理及支持 患者自我 患者管理 主要慢病 三级预防 工作任务及目标一览表 工 作 任 务 工 作 目 标 1 慢病及其危险因素监测 通过长期、系统地收集辖区居民慢病患病及其危险因素的相关 信息，掌握主要慢病患病及其危险因素流行情况、变化趋势，为分析评价人群健康水平和慢病干预效果提供基础数据。 2 主要慢病发病或/和患病监测 通过长期、系统收集辖区居民主要慢病的发病或/和患病相关信息，掌握主要慢病发病或/和患病特征和变化趋势，为分析评价 人群健康水平和防治效果提供基础数据。 3 死因监测 通过收集、利用居民死亡的相关基本资料，进行综合分析，研究居民与慢病相关的死亡水平、死亡原因的变化趋势及规律。 4 建立社区健康档案 在辖区指导社区开展居民健康档案的建立及管理工作，健全以社区为基础的慢病信息收集网络，为实施居民健康管理建立基础。 5 烟草控制 为政府制定控烟政策提供依据，以控制青少年吸烟、降低教师 和医务人员吸烟率和创建无烟场所为重点开展干预活动。 6 合理膳食与 促进身体活动 提高居民对合理膳食与身体活动有益健康的认识，掌握相关技能，逐渐改变不合理的饮食行为和增加身体活动，从而预防和控 制慢病的发生和发展。 7 慢病高危人群管理 针对主要慢病高危人群，强化健康生活方式的干预和行为指导，增强其健康信念，养成健康行为习惯，预防和延缓慢病的发生 8 主要慢病早发现 通过早期发现和诊断病人，达到早治疗和早干预主要慢病患者 的目的。 9 主要慢病病人管理 减少或延缓主要慢病并发症的发生，降低高血压、糖尿病、肿瘤等主要慢病的发病率、致残率和死亡率，提高主要慢病患者生 命质量，延长寿命。 10 工作督导 促进慢病预防控制措施的有效实施