分娩管理和促进自然分娩.doc

十一、分娩管理 评审标准 评审要点 3.11.1机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。 3.11.1.1 机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。 【C】 1.机构具备卫生计生行政部门核准的相关资格。 2.助产技术人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。 3.分娩室“24小时×7天”服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。 4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。 查阅资料 1.查看医院执业许可证（有相关执业范围） 2.查看医院开展的经卫生行政部门核准的产科医疗技术，服务项目清单与审批材料 3.提供助产人员清单（含人员名单、职称、执业证、母婴保健技术考核合格证书） 4.助产人员培训资料 访谈调查 随机抽查助产人员三名（护士长、组长、低年资助产人员各一名），对本岗位履职的知晓度，合格率100% 【B】符合“C”，并 1.每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，进行能力与安全评价，有记录。 2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录 查阅资料 1.提供每年对助产人员进行能力与安全评价的记录（含培训计划、培训内容、理论与操作考核试卷成绩单） 2.提供助产人员近三年继续教育培训计划和执行记录（参加继续教育清单、学分证书） 【A】符合“B”，并有相应的管理组织及主管职能部门监管。 查阅资料 1.查看职能部门的监管记录 2.查看孕产保健部履行监管召开例会的记录 跟踪核实 从相应的管理组织及主管职能部门的监督检查记录中抽取一个事例作为案例，追踪其检查方法、监督意见与所发现问题的处理结果，通过对助产人员能力与安全工作质量的评价，及时调整管理制度与措施，监督到位率100% 3.11.2有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与流程。 3.11.2.1 有助产管理和分娩质量管理相关制度和人员职责，制订分娩管理质量和持续改进方案并落实。 【C】 1.有各项助产管理和分娩质量管理的相关工作制度及执行记录，有专人负责 2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度要求。 3.根据相关法律法规、规章制度和相关标准，结合本院实际，制订分娩质量和持续改进方案。 查阅资料 1.科室制定的制度与职责清单，有分娩质量管理、助产管理相关制度（明确专人负责） 2.科室制定的分娩管理、质量和持续改进方案 3.科室的质量管理工作记录 4.人员培训记录 访谈调查 随机抽查管理人员，医师、助产人员各一名，对本岗位的管理制度要求的知晓率 【B】符合“C”，并 1.由中级职称以上医师负责产房质量管理。 2.科室至少每季度对方案执行和制度落实进行考核评价，有记录。 3.对考核结果进行分析，并提出改进措施。 查阅资料 1.科室人员技术档案 2.科室业务学习、培训考核记录（含每季度对方案执行和制度落实进行考核评价的记录、对考核结果进行分析与整改记录） 现场核查 1.现场核实是否由中级职称以上医师负责产房质量管理 2.查阅对方案执行和制度落实，进行考核评价记录中提出的两条问题，核实是否落实持续改进 【A】符合“B”，并科室有定期检查的结果，有持续改进的事实。 查阅资料 查看科室的检查记录 跟踪核实 从科室对分娩质量管理、助产管理各项制度、对各项制度职责和方案执行情况定期检查评价，整改情况的记录中，抽取一个案例，核实是否落实整改 3.11.2.2 建立分娩风险管理和预警的制度与流程，确保助产技术项目安全、有效、适宜。 【C】 1.建立分娩风险管理和预警的制度与流程。 2.有分娩风险防范的相关制度与程序文件。 (1)有产房的质量与安全管理制度。 (2)有分娩相关的各种诊疗常规。 (3)有明确的岗位职责，各级医护人员知晓自己的岗位职责。 (4)有明确的质量安全指标。 (5)定期召开医疗安全会议，并有相应记录。 3.有分娩风险防范的具体措施。 (1)产房人员熟悉产房各项安全管理制度，并严格执行。 (2)有定期各项安全指标的院内抽查及科内自查，并有相应记录。 (3)及时发现安全隐患，记录在案并制订防范措施。 4.有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施。 5.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。 查阅资料 1.制定的分娩风险管理和预警的制度与流程 2.制定的产房质量安全管理制度、分娩诊疗常规，产房各级各类人员岗位职责、质量安全指标 3.每月一次的医疗与安全分析会议记录 4.定期进行各项安全指标的科内自查记录 5.定期进行各项安全指标的院内（医疗行政查房、保健与临床相结合查房、大部检查）抽查记录 6.对发现的安全隐患制定的防范措施 7.制定的孕产保健诊疗规范与操作规程（含