级病案讨论2组.ppt

病案讨论 ——病案2小组 病案： 甘某，男，17岁，学生，2000年7月8日初诊。患者因胸闷心慌，听诊心率慢而先后在东莞市人民医院和中山医科大学一附院检查，除心电图提示窦性心动过缓(43次/分)外，其余如抗0、血沉等检查均正常，服西药无效，转而在广州中医药大学一附院和东莞市中医院服中药，亦无效。不得已暑假回老家南昌，专门来求诊。初诊除自觉胸闷心慌外，患者还怕吹电扇，易出汗，一身较沉重，乏力，大便偏软，口稍粘，关节不痛，纳食一般，舌体偏胖、苔白，脉迟寸浮(43次/分)。 初步诊断 心悸（心脾气虚兼湿证） 胸痹（心脾阳虚证） 湿病（风湿兼气虚证） 诊断分析1 1、心悸（心脾气虚证） 病因？ 学业劳重 思虑过度 损伤脾胃 气血生化不足 心失所养 脾失健运 水湿内生 胸闷心慌 身体沉重 暗耗心血 诊断分析1 气血不足 四肢失养 气虚统摄无权 全身乏力 汗出、畏风 气虚及阳 大便较软 鼓动无力 脉迟 水湿不化 诊断分析1 治法：温补心脾阳气，兼以除湿 方药：苓桂术甘汤加味 从脾论治：李杲《脾胃论》 小建中汤？ 诊断分析2 2、胸痹（心脾阳虚证） 轻证：胸闷如滞，呼吸欠畅 胸痹 重证：胸痛 极重症：心痛彻背，背痛彻心 《医门法律》：胸痹总因阳虚， 故阴得乘之。 诊断分析2 体质虚弱 劳倦伤脾 气血乏源 气虚及阳 心脉失养 躯体失养 胸阳不振 肌肤失温煦 胸闷心慌 乏力 胸闷 怕冷 诊断分析2 舌体偏胖 一身沉重 大便偏软 苔白 口中粘 脾失健运 寒湿内生 诊断分析2 治法：补气健脾，温阳祛湿 方药：补中益气汤合五苓散加减 党参15g 黄芪15g 白术12g 当归10g 砂仁15g 茯苓12g 炒泽泻10g 桂枝12g 升麻10g 防风10g 煅龙骨12g 炙甘草6g 诊断分析3 3、湿病（风湿兼气虚证） 气虚 肌表失温 表湿+里湿 鼓动无力 恶风 一身沉重，乏力 脉迟 体质虚弱 思虑过度 诊断分析3 气机阻滞 胸闷心慌 湿阻中焦 (表里之湿) 脾失健运 大便软、口粘、舌苔白 寸脉浮 风客皮毛 风性开泄 汗出 诊断分析3 治法：利水除湿，健脾益气 方药：防己黄芪汤加减 《金匮心典》：“风湿在表，法当从汗而解，乃汗不待发而自出，表尚未解而已虚，汗解之法，不可守矣，故不用麻黄出之皮毛之表，而用防己驱肌肤之里。 关于黄芪…… 观点PK 胸痹（心脾阳虚证）× 反对理由： 1主症：胸痹：反复发作胸部闷痛， 患者： 胸闷、心慌 2 年龄：胸痹：多中年以上， 患者：17岁学生。 3诱因：胸痹：操劳、郁怒、暴食 患者：无 最终辨治 心悸（心脾气虚兼湿证） 湿病（风湿兼气虚证） 最终辨治 治法：益气健脾，利水除湿 方药：苓桂术甘汤合防己黄芪汤加减 党参15g 生黄芪12g 白术12g 桂枝12g 茯苓12g 防己10g 龙眼肉10g 木香6g 泽泻10g 生姜5片 大枣3枚 炙甘草 6g 煎服法：3付，水煎，日三服，忌过服。 最终辨治 党参、黄芪：益气固表 白术健运脾气 防己、茯苓、泽泻：利水渗湿 桂枝：温通心阳 龙眼肉：补益心气 木香：行气醒脾 姜、枣、草：调和营卫 参考资料 《防己黄芪汤加减对气虚血瘀型慢性心衰 的疗效研究》刘海涛 《防己黄芪汤加麻黄对慢性心功能衰竭阳虚》韩景波 .朱智德 水泛型患者心功能及电解质的影响 《刘玉洁教授运用经方治疗心悸的经验》 《心脾(胃)同治法治疗心律失常》奚风霖 《心律失常从脾论治》刘振岳 《李云全老师运用苓桂术甘汤经验》 《栗锦迁教授运用苓桂术甘汤心得术》 小组名单 资料收集与诊断：雷茹雪，宋敏，李琳， 李涛，张永烛 组长、讲稿：周游 PPT制作、讲述：阳娟