中医完整病历.doc

住 院 病 历 姓名：王xx 性别：男 年 龄：43岁 婚姻： 已婚 职业：务农 出身地：山东莱阳 民族： 汉族 国籍：中国 邮政编码：556600 入院时间：2015.10.25 病史采集时间：2015.10.25 病史陈述者： 患者本人 　　　　　　　　可靠程度：可靠 　 发病气节：大寒前两天　　　　　　　　　 病案号 ：433802 问诊： 主诉：突发右侧半身不遂，伴口角歪斜6天。 现病史：患者于1月19日玩牌时突然出现右侧肢体麻木无力，并逐渐出现讲话不清，无明显头痛、头晕，无恶心、呕吐，急送当地医院诊断为“脑出血”，并予以相关治疗（具体治疗不详）后半身不遂好转，右侧手脚活动逐渐有力，但穿衣、转移、步行等日常生活仍不能顺利完成，为求进一步治疗遂来我院，门诊以“缺血中风，肝阳上亢；脑出血(恢复期)，高血压2级 极高危组”收住我科治疗。现右侧肢体能稍微活动，言语欠流利，口角歪斜，头痛头昏，患者自起病以来，精神食纳尚可，睡眠正常，体重略有减轻，二便正常。 既往史：患者平素体质较弱，有“高血压病“病史3年，偶有头昏，自服降压药(具体不详)，，否认肝炎，结核，伤寒等传染病史，无药物，食物过敏史，无外伤及手术史，无传染病接触史，无输血史等。 系统回顾： 头颈五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，无鼻岀血及声音嘶哑史。 呼吸系统：无咳嗽，咯痰，气喘，发热，咯血，脓痰，胸痛及盗汗病史。 循环系统：血压增高，无心前区痛及昏厥史。 消化系统：无恶心，呕吐，反酸，嗳气，腹痛，呕血，便血及黄疸史。 泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，排尿困难及血尿史。 血液系统：无岀血倾向及骨痛病史。 内分泌及代谢系统：无怕热，多汗，无多饮，多食，多尿病史，无性格改变。 神经系统：有头晕头痛病史，右侧肢体运动及语言障碍，无意识精神改变病史，否认抽搐史。 运动系统：无肌肉疼痛，萎缩，痉挛，无骨骼畸形，脱位及骨折病史。 个人史： 生于贵州天柱市，家庭生活条件一般，嗜食辛辣，有10年饮酒史，无疫水接触史，否认本人及配偶有性病史及冶游史。 婚姻史：25岁结婚，育有一子一女，配偶及子女均健康。 家族史：父母已故（死因不详），其兄弟姐妹及儿女健康，家族中无肝炎，结核等传染病史，亦无糖尿病，高血压病史。 望，闻，切诊：神志清晰，精神疲倦，表情淡漠，面色稍红，发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，检查合作，对答切题，言语不利，右侧肢体不遂，全身皮肤粘膜未见黄染，蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，头部无畸形，眼球活动自如，巩膜无黄染，瞳孔大小正常，等大等圆，调节反射存在对光反射灵敏，扁桃体无肿大，咽无充血，气管居中，心脏搏动正常，腹部平软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，舌体大小正常，舌质红，苔黄腻，脉弦数有力。 体格检查: 体温：37.5℃ 脉搏:92次/分 呼吸：20次/分 血压：130/85mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，精神疲倦，检查合作，对答切题，右侧肢体不遂，言语不利，舌质红，苔黄腻，脉弦数有力。 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜完整，无紫绀，未见黄染，皮疹，出血点，及蜘蛛痣，毛发分布正常。 头部及其器官： 头颅：无畸形，瘢痕，压痛及结节，头发润泽。 眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，下垂及闭合障碍，眼球运动自如，无突出，斜视及震撼，结膜无出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。 耳:耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻：无畸形，无鼻翼扇动，中隔无弯曲，粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛，鼻唇沟变浅。 口：口唇无发绀，颊粘膜无出血点，溃疡，牙龈无红肿，溢脓，舌体大小正常，伸舌偏左，咽无红肿充血，扁桃体无肿大，充血，无脓性分泌物。两侧腮腺无肿大，无压痛。 颈部：柔软，气管居中，无颈静脉怒张，颈动脉搏动明显，未闻及血管杂音，甲状腺未触及。 胸部：无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，无肿块。 肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感，心率:92次/分，心律齐，各心脏瓣膜听诊