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伤寒论排除诊断法的应用的探讨 　　关键字：伤寒论;排除诊断法;辨证论治;诊断 　　 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.02.032 　　 中图分类号：R241 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）02-0105-02 　　 　　 辨证论治是中医诊疗疾病的核心，从辨识证候到处方用药蕴含着丰富的理论内涵和思维方式。辨证论治的基本理论虽源于《黄帝内经》，但把辨证论治与临床有机结合则始于《伤寒杂病论》。刘渡舟先生认为：“中医学以辨证为先，惟《伤寒论》一书，祖述岐黄之学，发明汤液之旨，对于辨证论治，独领风骚，高出人表，而为中医之魂。《伤寒论》总结了六经辨证的规律，又厘定了主证、兼证、变证和夹杂证四个层次……认识疾病在于证，治疗疾病则在于方。”[1]关键在证、治、辨。辨，并非症状的简单叠加或方证之间的“对号入座”，而是将错综复杂的症状及舌脉情况逐一分析，综合归纳，从而得出某证，治以方药，此相当于加法，是临床中最常用的思维方法，《伤寒论》中的记述比比皆是。《伤寒论》原文中描述病证有时会指明不出现的症状，其义不仅局限个别症状，而主要在于排除某个病证或某种倾向。排除了某种可能，从而确定了某种可能，此相当于减法，也称为“排除诊断法”[2]。笔者现仅就此法在《伤寒论》中相关条文的体现作初步探讨，从诊断、治疗、预后3方面加以具体说明。 　　1 诊断 　　1.1 伤寒与温病 　　 由于伤寒、温病的初起证候颇为相似，因此诊断方面多有模糊。清代吴贞《伤寒指掌》指出：“伤寒类证虽多，惟温热关于伤寒为尤重，以今之伤寒，大半属于温热也，且治法与伤寒不侔。”后世一些温热学派多谓仲景只论伤寒而不谈温热，其实在“辨太阳病脉证并治上”第6条“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”中，“不恶寒”即给出了伤寒、温病的鉴别要点。不恶寒，非因外邪初受，发热而渴，乃属内热达表，此蕴热为患。而言太阳病者，以太阳主表。本从表而之里，此自里而之表，非太阳之初证。故而以“不恶寒”3个字排除伤寒的诊断。 　　1.2 脏结与结胸 　　 脏结与结胸在症状上均“心下硬满而痛”，脉象上皆“寸浮关沉”，二者皆为下后邪气乘虚入里所致。“辨太阳病脉证并治下”第129条“何谓脏结？答曰：如结胸状”，二者如此相似，该当如何区别？接着“饮食如故，时时下利”从正面区别二者。误下而表邪内陷成结胸，其邪犹在经腑之间;脏结者，邪与痰血瘀结在脏，其腑无邪，故饮食如故，脏伤而输化失度，则时时下利。“辨太阳病脉证并治下”第130条“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静”从反面排除结胸的可能。脏结者，阴邪结于阴也，“无阳证”，言当脏结之时，表已罢除，无太阳之证。“不往来寒热”，非少阳传经之邪。“反静”，言无阳明之谵妄。 　　 总之，在有相似症状的疾病诊断上，排除诊断法通过指出不出现的症状以排除某种疾病的可能，为确诊疾病提供了依据。 　　2 治疗 　　2.1 选方依据 　　 《伤寒论》治疗同一症状的方药甚多，有时通过已知的其他兼证无法判断相应病机，此时通过未出现的症状提示排除某种可能，从而确立正确的治疗原则，选择适宜的方药。 　　 如“辨太阳病脉证并治中”第61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”，主症是烦躁，《伤寒论》治疗烦躁的方剂颇多，既有大青龙汤治疗寒邪紧束肌表、热郁于里的“不汗出而烦躁”，栀子豉汤治疗余热留扰胸膈的“虚烦不得眠”，白虎汤类、承气汤类通腑除烦，以及气血生化乏源致烦的小建中汤等。仲景辨证皆为同中辨似，此处烦躁不得眠，与阳甚烦躁并无明显差别。当发汗而反下之，下后不解，复发其汗，汗出则里阳将脱，故而烦躁;昼日不得眠，虚邪独据于阳分，夜而安静，知阴不虚;不呕不渴，无里热，既非心烦喜呕的少阳柴胡证，又非烦躁渴饮的阳明白虎证，身无大热，无表证，然若其脉不沉微，又可能是外寒内热而致烦躁的大青龙证，仍不可断为亡阳;只有脉沉微，才可认为是阳虚之极，方选干姜附子汤，以干姜助生附子，纯用辛热走窜，透入阴经，以复涣散真阳。只有正确判断出此烦躁为阳虚扰乱之烦躁，才可主以此方而不致误用。 　　 又“辨太阳病脉证并治下”第174条“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”，主症为身体疼烦，《金匮要略？痉湿?⒉÷鲋ぶ巍范允?痹证治与禁忌有专门论述，其中治疗湿痹方剂既有治疗寒湿在表的麻黄加术汤、治疗风湿在表的麻杏苡甘汤，也有治疗风湿表虚的防己黄芪汤、风湿表阳虚的桂枝附子汤及风湿表里阳气俱虚的甘草附子汤，而此处不呕不渴，说明里无热;脉浮虚而涩，风湿外持，而卫阳不振，故选桂枝附子汤，于桂枝汤去芍药之酸寒收敛，加附子之辛温，以振阳气