亚健康调查表通用版.docVIP

亚健康调查表 姓名 性别 □男 □女 填表日期 年 月 日 身高 体重 血压 mmHg /　　 mmHg □已婚 　□未婚　　□其他 以下问卷中的症状是关于亚健康状态的描述，请尽量根据自己平时的表现来做出正确的选择。其中“经常”和“偶尔”有些给出了量化指标，有些感觉是没有明显量化指标，根据症状出现后对您的影响程度来选择。 “经常”表示影响较重；“偶尔”表示影响较轻；“无”就是未出现此症状。 1 您是否感到容易乏力，不易复原？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无 2 您是否感到眼易疲倦，眼花目眩? □ 经常 □ 偶尔 □ 无 3 您是否感到精力下降，体虚力弱？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无 4 您是否感到动作迟缓，肢体酸软？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无 5 您是否感到头昏脑涨，头晕头痛？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无 6 您是否有体重减轻？ □ 严重（半年内减轻5～10公斤）□不严重（半年内减轻≤5公斤） □ 7 您是否感到不易入眠，晨不愿起? □ 经常 □ 偶尔 □ 无 8 您是否感到多梦易醒，昼常打盹? □ 经常 □ 偶尔 □ 无 9 您是否感到局部肢体麻木？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无 10 您是否感到手脚易冷，掌腋多汗？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无 11 您是否感到舌燥口干？ □ 经常