(高质)2016广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌治疗专家共识XDR-GNB诊治共识(精校整理).pdf

2016广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌治疗专家共识 一、前言 细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。广泛耐药（extensively drug resistant ， XDR ）是指除1、2 类抗菌药敏感外，细菌对几乎所有抗菌药耐药的现象。XDR 主要发生于 革兰阴性杆菌（下面简称为XDR-GNB ），常见细菌有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿 假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。XDR 细菌感染尚缺少有效的治疗药物，缺乏大系列的临床 研究资料，抗菌药单药（包括老药多粘菌素及新药替加环素）治疗的疗效往往不能令人满意， 多需要联合用药。因为XDR 感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷及/或长期反复使用广 谱抗菌药患者，临床预后差，因此已成为当前细菌感染领域最为棘手的问题。临床标本特别 是痰标本分离到XDR-GNB，首先应区分感染与定植，定植患者无指证使用抗菌药，本共识 适用于XDR-GNB 感染患者。本共识是经国内感染相关临床专家、微生物专家及临床药理学 专家的反复讨论、修改而形成的，期望对提高我国XDR 细菌感染的临床治疗水平有所帮助。 二、MDR、XDR、PDR 的定义 2012 年由欧洲与美国疾病控制与预防中心发起，欧美多国专家参与制定了一个 MDR 、 XDR 及PDR 定义的共识，目前国内外多参照此专家共识对细菌耐药进行定义。耐药是指获 得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。 耐药的定义如下： 多重耐药（multidrug-resistant，MDR）：对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药 物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药中，至少 1 种不敏感，即 认为此类抗菌药耐药。 广泛耐药（extensively drug-resistant，XDR）：除1～2 类抗菌药（主要指多粘菌素 和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同MDR ）。 全耐药（pandrug-resisitant，PDR）：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品 种均不敏感。 由于不同时期、不同国家使用的抗菌药品种不同，PDR 、XDR 的概念是动态变化的， 如在替加环素上市后，有些原先对所有抗菌药耐药的PDR 鲍曼不动杆菌菌株对替加环素敏 感，则定义为XDR 。 三、耐药菌的表型测定 临床微生物实验室采用纸片扩散法、琼脂稀释法、微量肉汤稀释法或各种商品化检测系 统，对临床分离菌进行药物敏感性表型检测，从而判定菌株是否为MDR 、XDR 及PDR 菌 株。以鲍曼不动杆菌为例，如菌株仅对替加环素及/或多粘菌素敏感，而对表 1 中所有其它 类别抗菌药物不敏感，即可判定为XDR 。对于XDR 菌株，尽可能测定抗菌药对细菌的MIC 值或纸片法测量抑菌圈直径，以作为联合抗菌药物选择及剂量确定的依据。 各类细菌药敏试验的抗菌药品种及药敏结果判定折点通常遵循美国临床与实验室标准 研究所（CLSI ）、欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST ）或美国食品药物管理局（FDA ） 的指南。各类常见革兰阴性菌推荐检测的抗菌药物种类见表1。 细菌的某些特殊耐药机制对于是否为XDR 菌株有一定的预测作用，例如产碳青霉烯酶 是碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的主要机制。目前，碳青霉烯酶检测方法主要为表型检测及 分子生物学检测两类。表型检测方法主要包括改良 Hodge 试验、抑制剂法、双纸片协同法 等。表型检测方法具有操作简单、经济实用等优点，并且易于常规开展，但受细菌生长时间 的限制，不能快速报告结果，而且不能提供具体酶型及相关信息。基于PCR 测序检测碳青 霉烯酶基因是目前公认的检测 “金标准”。此外，利用商品化微阵列芯片或MALDI-TOF 质 谱也可检测碳青霉烯酶。 表 1 常见革兰阴性菌推荐检测抗菌药物种类 肠杆菌科 铜绿假单 鲍曼不动 嗜麦芽窄 抗菌药物种类 抗菌药物 细菌 胞菌 杆菌 食单胞菌 青霉素类 氨苄西林 √ 阿莫西林/克拉维酸 β- 内酰胺/β- 内 氨苄西林/舒巴坦 酰胺