《肺炎与合理选择抗菌素细则》.ppt

流行病学 HAP 是我国第1位的医院感染类型 ICU是普通病房的数倍至数十倍 胸腹部手术是其他手术的38倍 机械通气是非机械通气的7~21倍 病死率为20~50% 临床诊断 X线显示新出现或进展性肺浸润性病变合并以下之一者： ①发热＞38℃； ②近期出现咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛； ③肺部实变体征和（或）湿性罗音； ④WBC＞10X109/L伴或不伴核左移。 排除其他基础病如肺不张、心衰、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后，可作出临床诊断。 病情评估 出现以下任何一项者，应认为是重症HAP ①需入住ICU； ②呼吸衰竭需要机械通气或FiO2＞35%才能维持SaO2＞90%； ③X线上病情迅速进展，累积多肺叶或空洞形成； ④严重脓毒血症伴低血压和(或)器官功能紊乱的证据(休克：收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg，需要血管加压药＞4h；肾功能损害：尿量＜20ml/h而无其他可解释原因，急性肾功能衰竭需要透析） 肺炎抗生素选择 抗菌素治疗原则 一、经验治疗（降阶梯） 二、目标治疗 细菌革兰氏染色分类 革兰氏阳性菌 葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌。细胞壁厚，外毒素引起病理性损害。 革兰氏阴性菌 痢疾杆菌、伤塞杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、肺炎克雷伯、脑膜炎双球菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌等。细胞壁溥，内毒素引直病理损害 。 针对G+细菌 抗葡萄球菌青霉素类：甲氧西林、苯唑西林 一代头孢菌素：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄 糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 呋西地酸 恶唑烷酮类：利奈唑胺（斯沃） 其它：克林霉素、磷霉素钠(广谱) 针对G-细菌 头孢三代：头孢他定、头孢曲松、头孢哌酮 头孢四代：头孢吡肟 头霉素类：头孢西丁、头孢美唑 合成青霉素类：氨苄西林、阿莫西林等 抗假单胞菌类青霉素：哌拉西林、替卡西林 碳青酶烯类：亚胺培南、美罗培南、厄他培南 单胺类：氨曲南 氨基糖苷类：阿米卡星、妥布霉素 针对不典型病原菌 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素 喹诺酮类：环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星 四环素类：多西环素、米诺环素 抗菌素的几种特性 1、时间依赖性抗菌素：杀菌强度取决于血清浓度高于细菌最低抑菌浓度（MIC）的持续时间。 2、浓度依赖抗菌素：高浓度下杀菌速度快，如氨基糖苷类、喹诺酮类。 3、抗菌素后效应（PAE）是某些抗菌素浓度低于对细菌的MIC值之后，还能抑制这种细菌生长，如针对G-氨基糖苷类和喹诺酮的PAE较长，亚胺培南、美罗培南对绿脓杆菌显示PAE 铜绿假单胞菌肺炎 是由铜绿假单菌引起的肺部急性炎症，为一种常见而严重的院内感染。 G-需氧菌，无芽胞、无荚膜生长要求不高，为人类的主要条件致病菌之一，广泛分布于自然界，人类皮肤、肠道、口腔均可滋生，是医院内感染的主要致病菌。 铜绿假单胞菌耐药机制 1、产超广谱β-内酰胺酶 2、产碳青霉烯酶 3、主动外排系统增强 4、膜通透性降低 铜绿假单胞菌肺炎 高危人群： 　　　原有心、肺疾病者（如支扩），年老体弱者，有长期使用抗菌素、糖皮质激素、抗肿瘤药及免疫抑制剂史者。另外在气管切开、气管插管、使用机械通气或雾化器的病人中多见。 抗假单胞菌抗菌素 抗假单胞菌青霉素类：哌拉西林/他唑巴坦 头孢菌素类：头孢他定、头孢吡肟 碳氢酶烯类：亚胺培南、美罗培南 喹诺酮类：环丙沙星 氨基糖苷类：阿米卡星、妥布霉素 单胺类：氨曲南 铜绿假单胞菌肺炎 铜绿假单胞菌肺炎，建议进行联合治疗。主要理由是单药治疗情况下这种细菌的耐药发生率很高，虽然联合治疗不一定能预防耐药的发生，但联合治疗更有可能避免对患者的不恰当治疗和无效治疗 其他措施 尽量避免气管插管，采用无创通气 经口插入气管导管和经口插入胃管比经鼻好，避免鼻窦炎发生。 连续吸出舌下分泌物，可降低早发性VAP的危险。 气管导管气囊内力20CmH2O以上，一般为（25~35）持续声门下吸引。 患者体位保持半卧位（30~45度） 其他措施 肠内营养优于肠外营养，深静脉导管血源性感染发生率高。 营养用胃肠管插入空肠是减少返流重要措施。尽量用较细的营养管。 减少使用胃酸抑制剂，改变胃内酸性环境，减弱抑菌能力。避免胃过度膨胀。 强化胰岛素治疗，危重病人血糖维持8.3mmol/L以下。 不动杆菌属（鲍曼不动杆菌） 鲍曼不动杆菌为多重耐药菌，容易获得优势生长，其特点是定植菌超过感染菌，在健康人群中定植率大于40%，住院病人大于75% 对多种抗菌素耐药，超过85%的菌株对碳青酶烯类敏感，但由于IMP型金属酶或OXA型碳青霉烯酶的产生使细菌耐药，推荐用“多粘菌素E”治疗对碳青霉烯类耐药的不动杆菌。 产ESBL的革兰阴性菌 肺炎克雷伯和大肠埃希菌是常见产ESBL的细菌。 ESBL能