11 糖尿病周围神经病变.doc

糖尿病周围神经病变诊疗规范 一、 定义、概述及分型 （一） 定义 糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。 （二）概述 糖尿病患者在获得诊断后的 10 年内常发生明显的临床DPN，其发生率与疾病病程密切相关。神经功能检查发现，60%～90%的糖尿病患者存在不同程度的神经病变，并且其中 的30%～40%并无明显症状。吸烟、年龄≥40 岁以及血糖控制差是DPN发生的危险因素。 （三）分型 DPN根据不同的临床表现，常分为以下5种类型： 1.远端对称性多发性神经病变：最常见类型。典型症状为 “手套-袜套样”感觉异常，夜间加剧，下肢重于上肢。 2.局灶性单神经病变：或称为单神经病变，多累及单颅神经和周围神经。 3.非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)。 4.多发神经根病变：最常见为腰段多发神经根病变，主要累及L2、L3和L4等神经根。 5.自主神经病变：糖尿病自主神经病变(diabetic autonomic neuropathy，DAN)是糖尿病常见的并发症，可累及心血管、消化、呼吸和泌尿生殖等系统。 二、病因、发病机制及病理学 （一）病因和发病机制 DPN的病因和发病机制尚未明确，目前认为可能与氧化应激、血管性缺血缺氧、代谢紊乱和神经生长因子(NGF)缺乏等相关。此外，自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能与其发生有关。 （二）病理学改变 DPN的主要病理变化是无髓鞘神经纤维轴突萎缩变性，甚至消失；有髓鞘神经纤维髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘，以及髓鞘再生引起的朗飞结结间长度改变。 三、诊断 （一）病史 详细询问病史，包括糖尿病类型及病程长短、糖尿病家族史、吸烟史、饮酒史和既往病史等。 （二）症状及体征 1.远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢。主要症状：四肢末端麻木、刺痛和感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多累及下肢，对称发生，夜间症状加剧。体格检查：足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低，痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。 2.局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ颅神经。糖尿病患者的面瘫发生率高于非糖尿病患者。大多数患者可在数月后自愈。 3.非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，表现为肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数患者可在数月后自愈。 4.多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要受累于下肢近端肌群。通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，夜间为重，2～3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。 5.自主神经病变 （1）心血管自主神经症状：直立性低血压、晕厥、冠状动脉缩舒功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死。 （2）消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。 （3）泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性功能障碍、月经紊乱等。 （4）其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或消失，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。此外，由于毛细血管自身张力缺乏，导致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染，不能正常感知低血糖反应等。 （三）神经系统检查 1.筛查方法 （1）痛觉：主要通过测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应来初步评估末梢感觉神经的功能情况。 （2）温度觉：采用特定的仪器根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。 （3）压力觉：常采用Semmes-Weinstein尼龙丝(5.07/10 g尼龙丝)进行检测。以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)，将尼龙丝置于检查部位，持续压弯1～2 s，患者在闭眼的状况下回答是否感觉到尼龙丝的刺激，每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。 （4）振动觉：常采用128 Hz音叉进行检测。将振动的128 Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处，各测试3次，患者在闭眼的状况下回答能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。 （5）踝反射：其反映下肢深感觉的功能情况。根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常。 2.神经电生理检查以及形态学检查 （1）神经电生理检查：神经传导功能(NCV)检查可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传递电信号的能力，适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊者。通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经和腓肠神经等