(高质)《全文首发∣2018年美国胃肠病学会(AGA)指南：急性胰腺炎的初期管理》.pdfVIP

全⽂⾸发∣2018年美国胃肠病学会（AGA）指南：急性胰腺炎的 初期管理 原创 2018-03-06 临床肝胆病杂志 临床肝胆病杂志 本⽂阐述了美国胃肠病学会（American Gastroenterological Association，AGA ）关于急性胰腺炎 的初期处理的官⽅建议。由AGA临床实践指南委员会制定，并由其管理委员会批准。另附⼀份技术评 论，是对提出这些建议的临床循证医学证据的汇编。 胰腺的炎症状态，可能会导致局部损伤，全身炎症反应综合征和器官衰竭。急性胰腺炎在全球都是⼀种 常⻅的消化系统疾病，发病率⾼，给患者带来巨⼤痛苦，消耗⼤量医疗资源。在美国，急性胰腺炎是因 胃肠道疾病住院的主要原因：每年有超过275,000例患者住院，每年粗略总费⽤超过26亿美元。发病率 为每10万⼈5-30例，且有证据表明发病率逐年增加。病例总体死亡率⼤约5%，重症患者死亡率预计会 更⾼。急性胰腺炎患者常常会出现腹痛、恶⼼、呕吐，影响⽣活质量。最常⻅的病因主要是胆⽯症和酒 精，占80% ；其他还有⼀些相对少⻅的原因，包括药物反应、胰腺囊实性恶性肿瘤以及⾼⽢油三酯⾎ 症。 急性胰腺炎的诊断须符合下列指标中的⾄少两项：典型腹痛；符合胰腺炎的⽣化证据（⾎清淀粉酶或脂 肪酶升⾼超过正常上限的3倍）；和/或影像学断层扫描提示有胰腺炎的表现。急性胰腺炎的表现与临床 分型有关，在亚特兰⼤分类标准近期修订版本中，将其分为轻型、中度重症及重症三种。⼤多数（约 80%）都属于轻型急性胰腺炎，只有胰腺间质⽔肿，没有局部或全身并发症。中度重症胰腺炎的特点是 有⼀过性（48h）的局部或全身并发症或脏器功能障碍，重症急性胰腺炎则有持续性脏器功能障碍。 坏死性胰腺炎的特征是胰腺实质和/或胰周组织坏死，多⻅于中度重症和重症急性胰腺炎。疾病的严重 程度考虑到了本指南的部分推荐建议。急性胰腺炎分为两个可重叠的期：初期和后期。初期多发⽣在病 程的前两周，随后进⼊后期病程，可⻓达数周甚⾄数⽉。 本指南主要讨论针对急性胰腺炎初期（⼊院后48-72h内）的处理。我们关注急性胰腺炎的初期处理， 是因为这⼀阶段的处理决策将影响疾病的进程以及住院时间。⼀百年来，对急性胰腺的处理进展缓慢。 但，新出现的证据对⻓期以来形成的急性胰腺炎处理⽅法产⽣了质疑，包括使⽤抗⽣素的益处，营养⽀ 持的时机与⽅式、ERCP或胆囊切除⼿术的应⽤及时机。因此，我们才尝试评估所有涉及这些以及其他 胰腺炎处理疑问的证据。 本⽂主要聚焦于急性胰腺炎初期的治疗，对于⼀些后期的并发症（如胰周液体积聚）的处理不在本指南 讨论范围。本指南重点在处理，所以对胰腺炎诊断的问题，⽐如利⽤实验室检查及影像学检查来确诊， 也不做讨论。 本指南的制定过程有参考⽂献介绍。简⽽⾔之，AGA在制定临床实践指南时采⽤了建议分级评估、开发 和评价准则（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation ，GRADE） ⽅法，以及医学会提出的最佳实践⽅案。GRADE⽅法被⽤于撰写指南的背景信息以及与之相伴的技术 评论。阅读技术评论中的相关章节可以加深对本指南的理解。2017年7⽉18 ⽇，指南专家组成员和技术 评论作者开会⾯谈，讨论技术评论的相关发现，随后制定这些建议。虽然证据质量（表1）是决定每个 推荐意⻅强度的关键因素（表2），专家组也考虑了在⼲预措施、患者的价值观和偏好，以及资源利⽤ 之间做出平衡。建议最终汇总成表3。 表1 证据质量分类 证据质量 定义 ⾼ 对于实际的结果和预估的结果相似度我们很有信⼼ 中 对于估计的结果有中等程度信⼼，实际结果接近预估的结果但可能存在不 同 低 对于估计的结果信⼼有限，实际结果可能与预计结果截然不同 极低 对于估计的结果⼏乎没有信⼼，实际结果很可能与预计结果截然不同 表 2 推荐强度分类解读 推荐强度 措辞 对患者 对医⽣ 强 AGA推荐