患者病情评估管理制度操作规范与程序.docxVIP

患者病情评估管理制度 一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。 二、对患者进行评估是科室医师、护师的职责,是重要的质量管理监控环节,为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持。 三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估,用于指导对患者的诊疗活动。 四、执行评估工作的医护人员具备在本院注册的执业医师和护士。 五、患者评估的内容见《住院病人风险评估表》,注意患者隐私保护,病人评估记录文件进入住院病历。 六、住院医生必须在8小时内完成对新入院患者的首次评估。 七、上级医生根据患者病情、治疗计划和个体需求,决定再评估的频率:对重危、抢救患者、诊断/治疗计划改变、出现药物/输血不良反应、患者是否能转院或出院,随时进行评估;对病情稳定的慢性患者至少4-5天进行评估。 患者病情评估操作规范与程序 为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者从进院开始就能够得到客观,科学的评估,医生能够做出详细科学的治疗计划,当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法,使患者得到科学有效的治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求,结合我院实际情况,制定患者评估管理制度。 一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。 二、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 三、患者评估的结果需要记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动。 四、科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作,对考核结果定期分析,及时反馈,落实整改,保证医疗质量。 五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。 六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准,严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据,严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗,医生必须做好必要的知情告知,详细告知患者可能面临的风险,并签署患者的名字。 七、病人入院后,主管医师应对病人全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准,制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 八、对病人在入院后发生的特殊情况的,应及时向上级医生请示评估。病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。 九、对需特殊治疗或特殊检查的病人,检查前进行风险、判断,要求主管医师应对病人按照相关风险评估内容逐项评估,病程记录中予以记录,及时调整诊疗方案。 十、对于急危重症患者实行患者病情评估,根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 十一、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估,还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估,全面衡量患者的心理状况,对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录,给予必要的心理支援。 十二、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人,病人不能知晓或无法知晓的,必须告知病人委托的家属或其直系亲属。所有告知的内容必须另立专页详细记录,并由患者本人或受委托的家属或其直系亲属签字。患者所有评估的结果必须记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动,同时作为必要的法律依据。 住院病人风险评估表 患者病情评估制度、操作规范与程序 1、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 2、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段,明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等,以此为依据,制定适宜有效的诊疗方案,保证医疗质量和患者安全。 3、患者病情评估的重点范围包括:所有住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、手术后评估、危重病人评估、住院患者再评估,出院前评估等。 4、应在规定的时限内完成对患者的评估: 普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成,急危重患者应在15分钟完成,特殊情况除外。 5、执行患者病情评估人员的职责 5.1在科主任(护士长)指导下,对患者进行检查、诊断、治疗,书写医嘱和病历。 5.2随时掌握患者的病情变化,并根据病情变化及疾病诊疗流程,适时的对患者进行病情评估。 5.3在对患者进行病情评估的过程中,应采取有效措施,保护患者隐私。 5.4评估结果应告知患者或其委托人,患者不能知晓或无法知晓的,必须告知患者委托的家属或其直系亲属,同时医院启用住院病人(或家属)知情谈话记录,对住院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录,评估结果必须在三次谈话记录