(高质)《脓毒症相关急性肾损伤》.ppt

关于连续血液净化的一篇报道 细胞因子风暴 Q/A：血液滤过可以清除…… 水？ 钾离子？ 肌酐？ IL-6？ TNF-а？ IL-10？ 分子量：滤过物质特性 截留分子量：滤膜特性 种类 分子量（Da） 钾离子 39 肌酐 113 Β-环糊精 1135 白蛋白 66458 万汶 13.0000 IgG 16.0000 代斯 20.0000 厂家 百特 百特 费森 金宝 贝朗 旭化成 产品分类 滤器 滤器 滤器 滤器（AN69 膜滤器） 滤器（AN69 ST膜滤器） 滤器 高通量中空纤维透析器 型号 Exeltra210 PSHF1200 Ultraflux AV 600S Prismaflex M150 ST60配套/ST100配套 Diacap Acute M APS900 APS900 产品号 　 　 5007361 　 　 　 　 　 表面积(m2) 2.1 1.25 1.4 1.5 0.6/1.0 1.5 1.8 1.8 预充量(ml) 125 83 100 105 86/110 90 105 105 膜内径(um) 200 200 220 240 240 （湿） 200 200 200 膜厚度(um) 15 40 35 50 50 40 45 45 截留分子量(daltons) ？ 65000 30000 35000? 　 65000 66000 66000 超滤率（ml/min ) 47 40-142 ? 　 　 30-130 40-75.3 40-75.3 肌红蛋白的筛选系数 　 0.2 　 　 　 0.55 ? ? 推荐的血液流量（Ml/min) 　 　 100-350 　 50-180/75-180 　 　 　 膜材料 三醋酸纤维膜 无甘油聚砜膜 费森尤斯聚砜膜 丙烯和甲磺酸钠聚合物 　 聚砜膜 聚砜膜 聚砜膜 外壳材料 　 　 聚碳酸脂 　 聚碳酸脂 　 　 　 两端密封物 　 　 聚胺脂 　 聚亚胺脂 　 　 　 消毒方法 r射线 EO 流动蒸汽 蒸汽 EO r射线 ? ? 药物 明确有益： 氨茶碱 他汀类 维生素C 前列腺素E 中性： N-乙酰半胱氨酸 钙通道拮抗剂 L-精氨酸 多巴胺 明确有害： 速尿 甘露醇 我们还能做什么？ 血红素加氧酶 血红素加氧酶是血红素代谢途径中的起始酶和限速酶，通过抗炎、抗氧化、抗凋亡等作用，维持应激状态下细胞的稳定性，是一种重要的生物调节物质 血红素加氧酶-1是血红素加氧酶的可诱导形式，在细胞受到氧化应激时表达 小结 对于脓毒症相关急性肾损伤的治疗 维持充足的有效灌注是关键 把握血液净化的适应症 某些药物的肾保护效应 深圳患者 经过晶体液复苏 心率 95 bpm，血压 124/78 mmHg 血乳酸 2.5 mmol/L 未做CRRT 尿量 30-40ml/hr 肌酐 110 umol/L 总结 有效灌注不足是脓毒症相关急性肾损伤的重要发病机制 肌酐、尿素氮在急性肾损伤早期诊断中的地位受到挑战 维持充足的有效灌注是治疗关键 * 脓毒症相关急性肾损伤 李小悦 桂林医学院第二附属医院 急诊科 深圳朋友的会诊请求 青年男性，因“复杂腹腔感染”入院 心率 135 bpm，血压 78/42 mmHg 血乳酸 4.5 mmol/L 外科行阑尾脓肿切除，术后转入ICU 6小时无尿 经过扩容，6小时后肌酐上升至 168 umol/L 目录 患者无尿的病理生理学机制？ 是否符合脓毒症相关急性肾损伤？ 如何监测容量和补液？ 血液净化治疗是否必要？ 无尿的病理生理学 肾前性 肾性 肾后性 Kellum JA,?Prowle JR. Paradigms?of?acute kidney injury?in the?intensive care?setting. Nat Rev Nephrol.?2018,14(4):217-230. 目录 患者无尿的病理生理学机制？ 是否符合脓毒症相关急性肾损伤？ 如何监测容量和补液？ 血液净化治疗是否必要？ 脓毒症：三头兽 高发病率 高死亡率 高治疗花费 高并发症发生率 SEPSIS版本升级前 如今的SEPSIS 感染合并器官功能损害 侵袭性念珠菌病与急性肾损伤 侵袭性念珠菌病容易并发MODS，其中肾脏是常见的受损器官 念珠菌血症小鼠建模成功后，肾脏组织中念珠菌量显著增加，并通过多种途径（如过度炎症反应、氮化应激、促进细胞凋亡等）发挥对肾脏的损害效应 Bernhard Hube. Fungal adaptation to the host environment. Current Opinion in Microbiology, 2009, 12:347-349. Pfaller MA, D