伤口的评估与记录[一].pptVIP

量长*宽交叉 垂直呈90度 这样量法大家 没有交集及 共识喔! NOT 伤口的记录 ■ 伤口大小 ■ 长度_____cm宽度____cm深度_____cm ■ 潜行/窦道/瘘管 cm（ 至 点） ■ 照片编号 加相片 伤口的记录 ■ 伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影 响。 ■ 测量频次由伤口的性质决定，慢性伤口每周1～2次或更长的间隔， 急性伤口每2～4小时一次或每次更换敷料时测量。 ■ 伤口的大小用长×宽×深表示，通常用cm或mm作单位。 伤口的三维测量 线条测量：长宽高的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度。 伤口的记录 ■ (1)伤口的二维测量 ■ ①线条测量：长度和宽度的测量，以头部或时钟12点作参考点，顺 着身体纵轴的方向最长的为长度，相对地最宽的为宽度。 ■ ② 伤口的描摹 ■ ③ 伤口的拍照 伤口的记录 ■ (2)伤口三维测量 ■ ①线条测量：长宽高的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度。 ■ ② 伤口塑模：临床少用。 ■ ③ 注水：测量伤口体积，临床少用。防渗漏入体内。 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状穴，用顺时针方向表示所在伤口位置。 窦道：周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。 瘘管：两个空腔脏器之间，或从一个空腔脏器到皮肤之间的通道。用顺时针方向表示所在伤口位置。 伤口的测量 头 12 左9 右3 脚 6 5.创面床（外观） □坏死（黑色） % □腐肉（黄色） % □肉芽（红色） % □上皮（粉红） 其它% 红色伤口：健康血流的肉芽组织 黄色伤口：渗液中堆积的坏死细胞组织，最常在慢性伤口中看到 黑色伤口：缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结痂。 ■ 伤口的外观：描述伤口外观的颜色用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几。如：伤口有50%黄色腐肉，25%的红色组织，25%黑色坏死。 6.渗液颜色性状量 □黄色 □粘稠 □绿色 □稀薄 □黄褐色 □其它 渗液（量） □干燥 □低（5mL/24h） □中（5-10mL/24h） □高（10mL/24h） 7.伤口的气味 恶臭是伤口感染指针或敷料被大便污染. 揭开一些密封性敷料时也会闻到异味. 8.伤口边缘及周围皮肤 伤口边缘的颜色、厚度、内卷情况 伤口周围皮肤的颜色、完整性、弹性，有无色素沉着、硬化、水肿、皮炎等。 9.创面疼痛（频率） □无 □只在换药时 □间断疼痛 □持续疼痛 * 伤口的描述 * 时间 * 时间 * 时间 * 时间 * 伤口的评估与记录 * 内容提要 伤口评估目的 伤口全身影响因素 伤口局部影响因素 伤口的记录 1.判断伤情及预后 2.提供伤口的现状资料，评估分析有利因素不利因素，扬长避短，为治疗护理提供参考 3.用相同的方法及工具评估伤口，避免主观误差或难以沟通 4.预知可能需要的治疗时间和成本 5. 教学之用 伤口评估目的 病人一般情况的评估 全身性影响因素的评估 伤口局部影响因素的评估 伤口的评估 伤口对病人的影响 完整的伤口评估： 不容忽视的影响因素 组织再生能力衰退 老年人中普遍存在免疫功能低下、营养不良 全身因素1─年龄 营养不良影响细胞的生长、降低免疫力、增加感染机会、降低伤口愈合能力。 血中白蛋白、血红蛋白、血细胞比容均可作为评估患者营养状况的重要依据。 维生素A族、B族、C族。 锌、铜、铁。 全身因素2─