护理文书书写规范及内涵.pptVIP

一、《病历书写基本规范》 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 一、《病历书写基本规范》 第二十二条（二十三） 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重 （病危）患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。 包括：患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床号、 页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼 吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名。 记录时间应当具体到分钟。 二、《电子病历基本规范（试行）》 卫生部2010年4月1日起施行《电子病历基本规范（试行）》，其中 第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 二、《电子病历基本规范（试行）》 第八条 电子病历系