刘巧云-根本原因分析法(RCA)在改进泵输液流程中的应用.pptVIP

无微量泵注射操作流程 交接班重点不清 培训问题 第三阶段 确定根因 微量泵标签太大，粘贴位置未统一；无规范格式微量泵输液卡 未打印核对备用 次日标签 护理不良事件案例汇报 第四阶段 设计微量泵输液卡格式 统一待用泵输液标签存放位置 护理不良事件案例汇报 规范泵输液标签粘贴方法 第四阶段 护理不良事件案例汇报 × 护士打印输液泵标签转抄 泵输液卡并双人核对医嘱 查核点2 第四阶段：制作标准作业流程图 护理不良事件案例汇报 微量注射泵标准操作流程 医生开出医嘱 护士核对发送 查核点1 执行医嘱 医生确认诊断。 医生评估病情及检验数值，开出泵入治疗医嘱。 护士双人核对医嘱与标签及泵注射卡：病人床号、姓名、药物、剂量、泵速及时间正确。 携泵输液标签取药 查核点3 备 药 配置药液排气备用 查核点4 根据输液泵标签取药，双人核对药名、剂量、浓 度、途径、时间 护士进行配药，配药过程中严格落实《无菌原则》与《查对制度》以确保 安全用药。 护士核对病人、泵输 液卡及药物 查核点5 给 药 病人自报姓名，护士向病人解释药物作用、副作 用进行 双向沟通。 由两位护士共同核对病人床头、腕带上床号、姓 名、住院号分别与输液卡、泵输液标签相符，输 液卡与泵输液标签药名、浓度、剂量、途径、时 间相符。更换后确认泵速相符。 护士核对病人、泵输 液卡及药物 查核点6 交 接 班 交班与接班护士共同核对输液泵标签与泵输液卡药名相符，泵速与剩余药液相符，静脉通路通畅，观察用药后患者的反应。 与泵完注射器标签核对 查核点6 N班护士打印次日输液 泵标签集中放置，在原 输液卡上转抄泵输液卡 查核点1 第四阶段：制作标准作业流程图 护理不良事件案例汇报 更换微量注射泵操作流程 N班护士双核对医嘱 查核点2 核查医嘱 N班护士根据责任病人照护群集执行单床号暂时取回相关病人泵输液卡根据医嘱转抄泵入内容。 护士双人核对医嘱与标签及泵输液卡：病人床号姓名、药物、剂量、途径、泵速及时间正确。 核对者在泵输液卡及泵标签上签名。 泵输液卡归还至病人处，输液泵标签放治疗室固定位置交班备用。 及时查看泵入情况 查核点3 备 药 配置药液排气备用 查核点4 护士巡视病房，查看剩余泵入药液，核对输液泵标签与泵输液卡：病人姓名、药物相符，泵速与泵入药量相符。 泵入完毕，护士查看泵完药物标签与输液卡药名相符，泵速与泵完时间相符（双泵需另外检查泵输液卡、标签、卡槽及泵速处序号无误）。 根据输液泵标签取药，双人核对药名、剂量、浓度、途径、时间，根据规范配药。 护士核对病人、泵输 液卡及药物 查核点5 更 换 护士核对病人、泵输 液卡及药物 查核点7 交 接 班 病人自报姓名，护士向病人解释药物作用、副作 用进行 双向沟通。 由两位护士共同核对病人床头、腕带上床号、姓 名、住院号分别与输液卡、泵输液标签相符，输 液卡与泵输液标签药名、浓度、剂量、途径、时 间相符。 交班与接班护士共同核对输液泵标签 与泵输液卡姓名、药名相符，泵速与剩余药液相符，静脉通路通畅，观察用药后患者反应。 同时泵入两组不同药物时要检查泵输液卡、标签、卡槽及泵速处序号无误，另一组药物泵输液卡与标签药名相符，泵速及时间相接无误。 长期泵入同时核对换下泵标签与更换泵入药名相符，时间是否衔接的上。 实现医院管理新模式， 开拓品质改善新思路， 我们每人迈出一小步， 护理质量前进一大步。 结 束 语 Thank You * * * * * * * * Albert Einstein, the most complex thinker of our time. * * 鱼骨图又称特性要因图，是以结果作为特性，以原因作为因素，在它们之间用箭头联系表示因果关系。 * * * * 根据美国用药差错报告系统的分级方法，将用药差错按患者机体受损害程度分为9级(A～I),其中A级无损害，B～H级有损害，I级死亡。 用 药 差 错 护理安全（不良）事件概述 美国用药差错的分级 护理安全（不良）事件概述 A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但