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修改病历及首次病程记录 张 娇 艳 病历书写的基本要求 病历是临床医疗工作的全面记录，它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳分析、整理写成的。病历既是医疗质量和学术水平的反映，又是医疗、教学和科研工作的基础资料，也是作为健康保健档案和医疗保险依据。此外，病历也是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。 病历书写的基本要求 1、病历内容要真实：必须客观地、真实地反映病情和诊疗过程，严禁篡改和伪造。 2、格式要规范。 3、描述要规范，用词要恰当：要使用通用的医学词汇和术语，避免使用俗词。 4、书写要全面，字迹要清晰，凡修改过后必须注明日期和时间，并签全名。 首次病程记录（一） 书写原则： 及时 完整 住院医师书写 首次病程记录（二） 书写要求： 单立一页 一般情况 病例特点（包括病史、查体及辅助检查） 拟诊讨论（包括诊断诊断依据与鉴别诊断） 诊疗计划（包括下一步检查及治疗） 　　　　首次病程记录（三） 　　　　　　　　　　　 格式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 首次病程记录标题居于正中，记录时间写在该行的顶格处。（年月日时分) 内容： １）时间、姓名、性别、年 龄、