2018年医保管理与操作资料教程.ppt

市医保中心 竺小方;近期目标 —— 两个明显 中长期目标 —— 两个人人 ;加快推进医疗保险三项统筹工作: ;第 二 部 分 ; 医 疗 保 险 名 词; 指不列入基本医疗 支付范围的医疗费用。; ; 　　　所谓最高支付限额，就是通常所说的“最高限额”，是指在一个医疗结算年度内，由统筹基金所能支付的基本医疗费用最高限额，超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内解决，而要由医疗救助等途径解决。 ;医保结算年度不同于自然年度;第四部分 ;*;第五部分 ;一、 药品目录政策;一、 药品目录政策;药品目录;药品目录 “备注”一栏标注了适应证的药品;药品目录新政 ;药品目录的命名规则（西药）;通用名原则解释;药品目录的剂型规范（中成药）;限定支付的解释;抗微生物药之管理与控制使用:;肠内及肠外营养治疗药之管理与控制;肠内及肠外营养治疗药之管理与控制;1、胰岛素和胰岛素类似物，不含注射器等辅助器具。 2、超短效人胰岛素类似物：限内分泌科或内分泌专科医生，且限伴有重要器官并发症的糖尿病患者。 重要器官：心脑血管、肾、眼、周围神经等。;药品品种：阿法骨化醇、骨化三醇 适应证：限骨质疏松症,骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移。 药品品种： 羟乙膦酸钠 适应证：限工伤保险或骨质疏松症,骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移。 药品品种：降钙素 适应证：限骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移，严重骨质疏松症伴剧烈疼痛，高钙血症，变形性骨炎。; α-干扰素（指国家食品药品监督管理局在2009年6月30日 之前批准的所有α-干扰素及其亚型） 适应证：进口产品先由个人自理20%。有疗程限制。 ①各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗。 ②抗肿瘤治疗。用于慢性髓性白血病，毛细胞白血病，多发性骨髓瘤，T细胞淋巴瘤，肾癌或恶性黑色素瘤。 ③丙型肝炎。按《丙型肝炎防治指南》执行。 ④慢性活动性乙型肝炎《慢性乙型肝炎防治指南 》执行。;限非限定支付的抗高血压药无效或不能耐受病人，心力衰竭，急性心肌梗塞，急性缺血性脑梗塞，慢性肾病。; “限二线用药”是指限经饮食控制和非限定支付的降脂药品治疗后，血脂达到以下标准之一，可以开始使用，血脂正常后应调整为维持剂量： ①血清胆固醇大于4.14mmol/l, 或血低密度脂蛋白胆固醇大于2.59mmol/l的冠心病及其等危症； ②血清胆固醇大于6.22 mmol/l 或血低密度脂蛋白胆固醇大于4.14mmol/l 有冠心病危险因素者； ③血清胆固醇大于 6.99mmol/l ,或血低密度脂蛋白胆固醇大于4.92mmol/l的高脂血症。;限以下适应证之一的严重贫血: ①肾源性贫血，纯红细胞再障,血色素低于8g/dl可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过11g/dl； ②急性再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合征，血色素低于6g/dl可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过8g/dl; ③重大手术围手术期病人,血色素低于8g/dl。; 药品品种：果糖、转化糖 适应证：限以下情形之一出现胰岛素抵抗的患者： ①严重创伤或休克病人； ②严重烧伤； ③重大手术后应激状态； ④糖尿病病人重症抢救时。;人血白蛋白 适应证：限工伤保险或以适应证之一伴低蛋白血症，且血浆蛋白低于30g/L时可开始使用，应提供5日内血浆蛋白检查报告；维持治疗血浆白蛋白不超过40g/L。 ① 肝硬化，大量肝切除； ② 肾病综合征或严重的烧伤，烫伤； ③ 呼吸衰竭使用人工呼吸机或严重肺水肿； ④ 严重感染合并多系统衰竭。 ⑤新生儿重症黄疸伴胆红素脑病。 ;人丙种球蛋白 A.先天或后天性免疫缺陷病（immunodeficiency disease， IDD），出现体液免疫缺陷，免疫球蛋白显著低下或缺如，并发严重感染时（须附六个月内免疫球蛋白检查报告) B. 免疫性血小板减少性紫癜(ITP)，经其它治疗无效且血小板低于 20,000/μl 合并有严重出血危及生命者。 C. 免疫性血小板减少性紫癜(ITP)，经其它治疗无效且血小板低于 20,000/μl合并有严重出血须接受紧急手术治疗者。 D.川崎病。;免疫缺陷病(immunodeficiency disease，IDD）;肝胆辅助药之管理与控制; “限二线用药”是指参保人员有非限定支付抗肿瘤药无效或不能耐受的依据时，使用该药品发生的费用可按规定支付。 不再按适应证限制。; 辅助用药品种限定：只有进行放疗或化疗的，使用抗肿瘤辅助用药的费用，才由医保基金支付。没有进行放疗或化疗的，使用抗肿瘤辅助用药的费用，医保基金不支付。使