儿童肝衰竭.pptVIP

◎氨中毒学说 ◎假性神经递质学说 ◎血浆氨基酸失衡学说 ◎?-氨基丁酸学说 ◎其他神经毒质 肝性脑病---发病机制 机制尚不明确 肝性脑病 当前观点 肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确； 基本倾向于上述四个致病机制； 各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要。 氨中毒学说 氨 上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑ 肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑ 肾功能↓-氮质血症-氨↑ 产生↑ 清除能力↓（ATP↓--合成尿素↓--氨堆积） 氨 氨 肠道氨吸收↑↑ NH3 NH3 NH3 对脑组织毒性作用 干扰能量代谢（糖的生物氧化作用） 兴奋性递质↓ 抑制性递质↑ NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导 问题： 部分患者无血氨↑； 降低氨后并未使有些患者好转； 急性肝功能不全时血氨水平与症状不相关 昏迷 假性神经递质学说 脑干网状上行 激活系统 （激活大脑皮层） 多神经元交换、多突触 假性神经 递质堆积 神经冲动传递（-） 真性递质被竞争性取代 CHOHCH2NH3 CHOHCH2NH3 HO HO 去甲肾上腺素 苯乙醇胺（假） 皮层 昏迷 背景 1970年发现左旋多巴可以改善肝昏迷 提出该假说 结构相似 肠道细菌+蛋白质—芳香族AA 肝功能差→中枢系统—羟化 氨基酸失衡学说 现象：发生肝性脑病者支链氨基酸/芳香氨基酸为0.6-1.2（正常3-4）。 为什么？ ★骨骼肌和脂肪对支链AA摄取、分解↑--支链AA↓ ★蛋白分解代谢↑--大量芳香族AA产生—芳香AA↑ ★肝功能差—芳香族AA转化糖受阻--芳香AA↑ 芳香AA 支链AA 与支链AA竞争入血-脑屏障 假性递质↑ 网状系统 昏迷 问题： 1.去除假性递质仍昏迷、加入假性递质不发生昏迷； 2.给肝昏迷者输注BCAA，不好转 目前，此学说尚建立在动物实验基础上 背景：1980年在家兔肝性脑病发现血GABA高。后发现动物和人患者GABA受体增多。 致病机制： 肠细菌合成GABA GABA↑ 肝清除能力↓ 血脑屏障 *突触后膜GABA受体↑并结合GABA↑ *细胞外Cl-离子内流—神经原超极化—中枢N系统抑制 昏迷 （四）γ-氨基丁酸学说： Clinical manifestation 明显异常 极慢δ波 深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。 神志完全丧失，不能唤醒 四期 （昏迷期） 有异常波形,对称性θ慢波 各种神经体征持续或加重 以昏睡和精神错乱为主 三期 （昏睡期） 特征性异常 对称性θ慢波 有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在。可出现不随意运动及运动失调。 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主 二期 （昏迷前期） 多数正常 可有扑翼(击)样震颤 轻度性格改变和行为失常 ? 一期 （前驱期） 脑电图 神经体征 精神状态 分期 肝衰竭的治疗---防治并发症 (1)肝性脑病: ①去除诱因,如严重感染、出血及电解质紊乱等 ②限制蛋白饮食 ③应用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌肠,可酸化肠道,促进氨的排出,减少肠源性毒素吸收 ④视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物 (1)肝性脑病: ⑤对慢性或慢加急性肝衰竭可酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡⑥对Ⅲ度以上的肝性脑病建议气管插管 ⑦抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物，但不推荐预防用药 ⑧人工肝支持治疗 肝衰竭的治疗---防治并发症 (2)脑水肿: ①有颅内压增高者,给予高渗性脱水剂,如20%甘露醇或甘油果糖,但肝肾综合征患者慎用 ②襻利尿剂,一般选用呋塞米,可与渗透性脱水剂交替使用 ③人工肝支持治疗 肝衰竭的治疗---防治并发症 (3)合并细菌或真菌感染: ①推荐常规进行病原学检测； ②一般不推荐常规预防性使用抗菌药物； ③感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌; 一旦出现感染,应首先根据经验用药,选用强效抗生素或联合应用抗生素,同时可加服微生态调节剂。尽可能在应用抗生素前进行病原体分离及药敏试验,并根据药敏结果调整用药。同时注意防治二重感染。 ④肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等; 肝衰竭的治疗---防治并发症 ⑷低钠血症及顽固性腹水： 低钠血症是失代偿肝硬化的常见并发症，而低钠血症、顽固性腹水与急性肾衰竭等并发症常见相互关联及连续发展，从源头上处理低钠血症是预防后续并发症的关键措施。 水钠潴留所致稀释性低钠血症是其常见原因，而现有的利尿剂均导致血钠排出，且临床上传统的补钠