病历本硕二班陈琳20047076.PPT

病历本硕二班 陈琳 住院号：629193 患者：杨仲富 男 60岁 入院日期：2008年8月19日 主述：咽痛一年半，血痰半年，左颈 部肿块三个月 现病史：患者一年半前被鱼刺扎伤后出现咽痛， 咽异 物感，进食吞咽时加重，时咽痒，无吞咽困难，近 半年出现咳嗽、咳血丝痰，无畏寒、发热，无盗 汗、乏力、咽痛、呼吸困难。曾多次到当地医院诊 疗，给予相应的处理后（具体不详）有所好转，近 三个月左颈部出现肿块，开始较小，现鸡蛋大小， 无触痛、无破溃流脓，并出现声音嘶哑，饮水呛 咳。贵港市人民医院喉镜检查发现梨状窝肿物，活 检病理示下 咽鳞状细胞癌，为进一步治疗入我院， 门诊以“下咽癌”收入院。自发病以来精神，食欲尚 可，睡眠良好，大小便无明显异常，体重下10KG 左右。 既往史：既往体健。一年前发现高血压，服药一月 后自行停用，未再测血压，否认肝炎及结核 史。注射过多种预防针（具体不详）。无外 伤手术史。否认糖尿病，冠心病史，曾有“球 部 溃疡”史，已治愈。 系统回顾：未见异常 个人史：吸烟四十多年，一天一 包，喝酒五十多年，一天一 斤。有吃鱼生史，余无明显 特殊。 婚姻史、家族史无特殊。 查体：左颈部可触及多个淋巴 结，质硬，融合，活动度 差，边界不清，约鸡蛋大 小，无触痛及破溃流脓。其 余未见异常。 实验室及器械检查： 血常规：Hb 131 g/L WBC 12.3×10*9/L RBC 3.56×10*12/L 胸片未见异常 ECG：1.窦性心律 2.预激综合征（A型） 3.心 电轴左偏 病理活检示：下咽鳞状细胞癌 全身骨显像未见异常 左侧下咽癌累及声门上下区左侧淋巴结肿大 下咽癌累及食道上段 初步诊断：下咽癌 鉴别诊断：1、鼻咽癌 电子喉镜+病检确诊 2、喉乳头状瘤 病检确诊 诊疗计划： 1、完善相关检查 2、颈部B超，MRI 3、病理切片会诊 4、腹部B超 5、食道钡餐，全身核素显像 6、拟行手术治疗 * * 胸片未见异常 *