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取病例委托书 篇一：病历复印授权委托书　　附件1　　复印病历授权委托书 　　委托人姓名：身份证号码：  　　受委托人姓名 与委托人关系：身份证号码：  　　委托代办事项权限： 　　代理复印自（年 月 日至年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。　　复印用途：　　□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年 月 日。　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。　　委托人签名： （签字手印） 受委托人签名：（签字手印）　　年 月 日 　　（附 双方身份证及关系证明复印件） 篇二：医院复印病历资料委托书　　请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 　　复印病历资料委托书 　　榕江县中医院：　　现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。　　委 托 人 签 名：　　委托人身份证号：　　代理人身份证号：　　年 月 日　　??????????????????????????????????　　病历复印申请书　　榕江县中医院：　　患者 ，于年 月日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：　　□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料 □7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书 □9、手术及麻醉记录　　□ 10、病理报告□11、护理记录 □12、出院记录　　申 请 人 签 名：　　申请人身份证号：　　年 月 日　　?????????????????????????????????　　科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）　　医务科：　　所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。　　科主任或床位医师签名：　　年 月日　　???????????????????????????????? 医务科审批意见　　同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。　　审批人签名：盖 章　　年月 日　　附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例　　第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。　　第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。　　第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。　　第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；　　（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。　　第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复