护理.疑难病例讨论.doc

WORD文档下载可编辑 专业技术资料分享 护理疑难病例讨论 时间： 主持人： 地点： 参加人员： 一例糖尿病足、高血压患者的疑难病例讨论 护士长：疑难患者的护理是我们护理工作的重点，为进一步提高疑难病人的护理水平，今天我们组织一次疑难病例讨论。希望大家能够积极参与，相互学习，相互交流，从而提高我们对疑难患者的护理水平。下面请责任护士汇报简要病史。 周春蓉：患者叶孔会,女,82岁,因“反复左下肢皮肤破溃9月”于2015年03月26日入院。 其病史特点如下： 1.老年女性，起病缓，病程长；既往有糖尿病病史10+年； 2.入院前9月，患者行走时被轮椅碰伤左足踝，皮肤破溃，予以碘伏消毒后，未行包扎治疗。患者因左小腿疼痛，皮肤瘙痒不适，搔抓后局部表皮破溃，伤口逐渐变大。到川北医学院就诊，行局部负压安置及创面积极换药处理，创面无明显好转，小腿前侧创面有逐渐扩大的趋势。入院前3月，患者到我院行创面治疗后，创面情况无明显好转，转入上级华西医院继续治疗，经对症治疗后，创口情况无明显好转，患者拒绝截肢术。现为继续行创口治疗回我院，门诊以“左足皮肤溃疡”收入我科。 3.查体：体温：36.5℃， 脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：144/70mmHg， 生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。 4.辅查：2015年2月3日下肢血管彩超示：1.双侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、右侧足背动脉斑块；2.左侧胫前动脉中下段、腘动脉、胫后动脉血流充盈差；3.右侧胫前动脉、胫后动脉、腘动脉血流充盈尚可。 诊断及依据：1、糖尿病足 2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡； 3、糖尿病 4、高血压病 依据：1）老年女性，起病缓，病程长；既往有糖尿病病史10+年； 2）因“反复左下肢皮肤破溃9月”入院。 3）左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。 4）2015年2月3日下肢血管彩超示：1.双侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、右侧足背动脉斑块；2.左侧胫前动脉中下段、腘动脉、胫后动脉血流充盈差；3.右侧胫前动脉、胫后动脉、腘动脉血流充盈尚可。 辅查：电解质：钾，2.85mmol/L；随机血糖，9.06mmol/L；凝血试验：纤维蛋白原，6.03g/L；血常规：白细胞，6.21*10^9/L，红细胞，3.90*10^12/L，血红蛋白，106g/L，血小板，265*10^9/L，嗜中性粒细胞百分数，79.9%；肝功、肾功未见明显异常。 目前诊断：1、糖尿病足 2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡； 3、糖尿病 4、高血压病。诊疗计划：1.II级护理；2.糖尿病饮食，控制血糖；3.加强补液及营养支持治疗；4.加强创口换药治疗。 辅查：白细胞，6.21*10^9/L，红细胞，3.90*10^12/L，血红蛋白，106g/L，血小板，265*10^9/L，嗜中性粒细胞百分数，79.9%；尿常规：镜下白细胞，>40/HP，白细胞，7581.4/ul，尿蛋白，2+g/L，尿隐血，1+cell/uL，镜下脓细胞，10-15/HP；肝功、肾功、输血前免疫全套未见明显异常。目前诊断：1、糖尿病足 2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡； 3、糖尿病 4、高血压病 5.尿路感染？目前治疗：II级护理；糖尿病饮食，控制血糖；加强补液及营养支持治疗；加强创口换药治疗。 2015-03-29 患者仍有左下肢皮肤破溃，伴瘙痒，无畏寒、发热，无胸闷、心悸，查体:血压：140/100mmHg，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。患者电解质：钾，2.85mmol/L，今日加用氯化钾补充电解质，余继续原方案治疗，密切观察患者病情变化。 2015-03-31 患者左下肢皮肤破溃稍好转，伴瘙痒，患者诉大便未解，无畏寒、发热，无胸闷、心悸，查体:血压：138/80mmHg，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。今日加用麻仁润肠丸对症治疗，余继续原方案治疗，密切观察患者病情变化。 2015-04-02 患者诉左下肢皮肤破溃好转不明显，仍伴瘙痒，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，查体:血压：112/76mmHg，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。昨日复查电解质：钾，2.75mmol/L，钠，131.3mmol/L；今日继续补钾等对症治疗，密切观察患者病情变化 2015-04-06 患者