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机械通气危险因素解析 郑州市儿童医院PICU 金志鹏 1.机械通气的风险管理的必要性 2.机械通气风险因素分类 3.机械通气报警识别及处理原则 4.机械通气过程监测 5.机械通气过程中事件与处理 内容 机械通气的风险管理的必要性 1.机械通气的意义 2.杀手---ICU最危险的救治措施 3.墨菲定律 4.知己—知彼—知器 机械通气风险因素分类 1.设备 2.医师 3.患儿 4.护士 管理因素 机械通气报警识别及处理原则 美国呼吸治疗学会 三级报警 第一等级：可以立即危及生命的报警 第二等级：可能危及生命的报警 第三等级：可能危及生命的报警 连续尖叫 间断柔和 机械通气报警识别及处理原则 第一等级 停（电、气） 高（PIP、MV） 无（管道脱落） 技术故障 第二三等级 高（PEEP、RR） 低（PEEP 、RR、氧浓度） 机械通气报警识别及处理原则 呼吸机报警原因 呼吸机相关原因 模式、参数、报警线、故障 管路相关原因 堵塞、扭曲、贴壁、断开 患者相关因素 烦躁、咳嗽、病情变化 呼吸机操作基本步骤 1、连接管路、电源、气源（氧、压缩空气） 2、开机---选择模式（新生儿、儿童）、开启呼吸自检功能。 3、调节呼吸机参数：（3N2L原则:RR、O2、TV、PEEP、I:E、PIP） 4、呼吸机报警限设置：（高低压范围±10cmH2O；每分钟通气量±15%） 5、调节加温湿化 6、连接模肺，确定呼吸机工作状态 7、连接患者---实时监测（HR、心律、BP、SO2、TV、每分通气量、RR、气道压力） 8、检查通气效果：神智稳定、末梢循环良好、胸廓起伏平稳、人机协调等 9、人工通气20-30min后监测动脉血气分析、根据血气调呼吸机参数 * 呼吸机操作流程 连接管路、电源、气源（氧、压缩空气） 开机---选择模式（新生儿、儿童）、开启呼吸自检功能 调节呼吸机参数+呼吸机报警限设置+调节加温湿化 连接模肺 A: 连接患者---实时监测 B:评估通气效果 * 呼吸机报警处理的基本原则 * A B 保证患儿 通气和氧合 避免呼吸机并发症 简易呼吸器 纯氧吸入 呼吸机相关肺损伤 循环抑制 确定引起呼吸机报警原因 查找引起报警原因 看病人情况 呼吸机报警声音 1.听 2.看 3.查 4.诊 呼吸机报警查因步骤 呼吸机报警处理方法 识别报警信息及级别 分析可能原因 给予相应处理 操作者因素（报警预设置、模式、参数） 患者因素(咳嗽、病情、烦躁） 管道、回路（堵塞、积水、脱落） 呼吸机因素（电、气、技术故障) 千万不可随手reset 绝大多数为患者因素 * 机械通气过程监测 一般监测的内容及分析 体温（感染、环境、湿化、休克） 心率/律（快、慢、心律、皮肤） 呼吸（机控、自主、对抗） 血压（收缩压、舒张压、平均压） 神志（意识AVPU、瞳孔、评分、肌张力、 镇静） * 机械通气过程监测 * 01 量？ 性质？ 耐受？ 咳嗽？ 痰液量/痰性? 03 湿化不足？ 湿化过度？SPO2:3% 气道湿化情况? 02 刺激干咳嗽 痉挛 哮鸣音，血性痰 气道刺激征? 04 增大：TV降，呼吸费力 降低：TV升，EtCO2降 气道阻力? 进阶观察的内容与分析 气道相关 机械通气过程监测 * 痰液外观明显黏稠，常呈黄色 吸痰管负压塌陷，内壁滞痰，不易水冲 痰液外观较黏稠 吸痰后少量痰液在内壁滞留，易冲洗 Ⅱ度（中度黏痰） 痰如米汤或泡沫样 吸痰后吸痰管内壁上无痰液滞留 Ⅰ度（稀痰） Ⅲ度（重度黏稠） 痰液粘稠度分度 机械通气过程监测 * 2 3 呼吸机频率 （实际测） 气道峰压 （PIP) 1 潮气量（TV) 参数观察的内容与分析 同步？ 关系？ 血气标准 机械通气过程中事件与处理 * 人机对抗 气管导管堵塞 呼吸机相关性肺炎 意外脱管 口腔、舌面溃疡 皮肤破损及其他情况 机械通气过程中事件与处理 * 呼吸机相关性肺炎（VAP） 机械通气常见并发症 发生率高： --报道:机械通气1周以上者VAP发生率约69% 体温≥38℃或较基础体温升高1℃ 脓性支气管分泌物，培养出潜在的呼吸道病原菌 外周血中白细胞升高或减低 胸部X线检查可见新的或进展性浸润病灶 具备2项 机械通气过程中事件与处理 * 翻身、拍背、痰引流 （密闭） 1 合理选用抗生素 2 提高机体免疫力 4 VAP 预防 预防应激性溃疡 3 机械通气过程中事件与处理 * 通气下降 A 循环障碍 B 气胸 C 意外脱管 D 人机对抗的危害： 机械通气过程中事件与处理 * 人机对抗： 躁动不安 呼吸困难 呼吸节律不整 氧饱和度下降 心率增快 呼吸机持续报警 血压升高 人机对抗