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医嘱漏输的自查报告及整改措施 篇一：对医生开具的医嘱及处方检查、总结、反馈及改进措施　　对医生开具的医嘱及处方检查、总结、反馈及改进措施篇二：病历问题反馈及整改措施　　一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施　　病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。　　一、存在问题：　　1.辅助检查不全、未及时进行分析。　　2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。　　3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。　　二、原因分析： 病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。　　三、整改措施：　　1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。　　2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。　　3.加强对临床医师病历书写规范化培训。　　二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施　　本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。　　一、存在问题：　　1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。　　2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。　　3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。　　4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。　　二、原因分析： 住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。　　三、整改措施：　　1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。　　2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。　　3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。　　三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施　　本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。　　一、存在问题：　　1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。　　2.个别病历中治疗方案依据不足。　　3.修改医嘱未记录分析。　　4.围手术期抗菌素使用不合理。　　二、整改措施：　　1.骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。　　手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。　　2.各科室要加大病历书写规范力度。　　3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。篇三：医疗核心制度自查报告及整改措施 　　医疗核心制度  　　自查报告及整改措施  　　XX-01-30 　　根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于XX年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：　　科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。　　在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：　　一、首诊医师负责制