中医家床病史书写规范培训讲义教材.pptVIP

二0一二年二月八日;国中医药医政发[2010]29号，卫生部、国家中 医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规 范》 沪卫基层[2010]018号，上海市卫生局“关于遵照 上海市地方标准《家庭病床服务规范》开展家 庭病床服务的通知” 上海市家床质量管理小组，顾国栋，《家床中 医病史书写规范》;二、家床中医病历书写内容; 建床录 医嘱单 病程记录 撤床记录 辅助检查报告单 家庭病床服务协议书 ;（一）建床录;1、一般项目 包括姓名、性别、年龄、婚姻、工种、民族、出生地、工作单位、家庭住址、建床日期、供史者、记录日期等。;简要记录患者最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。 文字要准确、简洁明了，不能用诊断或检查结果来代替。 若有多项主诉（不同时间出现的几个症状）时，则应按其症 状发生的先后顺序排列，一般主诉所包含的症状只能是一个 或两三个，不能过多。 主诉的字数+标点应少于等于20个字。;起病情况：包括发病时间，可能的病因或诱因，是否有传染病接触史，起病的轻重缓急，疾病初起的症状及其部位、性质、持续时间及程度等。如头痛。 疾病的演变过程：要按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况、其变化的规律性和影响变化的因素及病情演变总的趋势等。; 前额连眉棱骨痛 后头连项痛 头两侧痛