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责任护士报告患者情况、护理问题、护理计划、护理措施、效果评价 责任护士陈XX介绍患者病史： 患者， 16床高xx，男性，68岁，退休工人。因右侧鼻腔流血4小时于11月19日13：:46由家属扶入病房。入院时患者神志清楚，精神差，呼吸平稳，无头晕头痛，无恶心呕吐，患者自诉入院前4小时无明显诱因出现右侧鼻腔出血，量约100ml。患者原有“高血压”病史。测生命体征T36.5℃ P90次/分 R22次/分， BP170/100mmHg。患者心理紧张恐惧。入院后立即给予右鼻腔填塞术及抗炎止血、降血压等对症处理。协助患者取半卧位，告知患者进食易消化的凉流质，安慰患者消除紧张情绪。遵医嘱测血压每日2次。经过上述处理，患者鼻出血停止，情绪稳定，血压稳定，于11月26日拔出填塞纱条，拔出后未再次鼻出血。 根据患者的病情，责任护士认为患者存在以下的护理问题： 清理呼吸道无效：与患者不敢咳嗽导致痰液粘稠有关。 焦虑：与患者鼻腔出血有关 。 疼痛：与患者鼻腔出血纱条填塞有关。 感知的改变：患者嗅觉减退与鼻腔填塞有关。 有感染的危险：与患者鼻出血有关。 主要的护理问题及护理措施 清理呼吸道无效：与患者不敢咳嗽导致痰液粘稠有关。 预期目标：患者呼吸通畅，病人学会如何自行排痰，保持呼吸通畅。 护理措施： ①观察病人咳嗽，咳痰情况，如痰量、颜色，及时正确采集标本送检以帮助诊断，并为治疗提供依据。 ②协助病人拍背排痰，指导深呼吸，痰液粘稠时行雾化吸入。 ③按医嘱给予抗生素及平喘祛痰药。 ④给予高蛋白、高维生素清淡饮食，保证充足水分摄入，以利于痰液排除。 ⑤保持室内通风，劝其戒烟酒，病情稳定后适量体育锻炼，提高机体免疫力。 效果评价：患者住院期间呼吸通畅，能够自行排痰。 主要的护理问题及护理措施 焦虑：与患者鼻腔出血有关 预期目标：患者焦虑减轻。 护理措施： ①医务人员操作时动作要娴熟轻柔，忙而不乱。 ②出血时护士应守候在其身旁，给予语言性或非语言性的支撑，如握住患者的手。出血停止后，立即更换污染的被褥，衣服等，为患者擦洗身上的血。 ③做好患者的心理护理。 效果评价：患者住院期间焦虑减轻。 主要的护理问题及护理措施 疼痛：与患者鼻腔出血纱条填塞有关。 预期目标：患者疼痛减轻。 护理措施： ①评价患者疼痛部位、性质、程度、持续时间、发作规律、伴随症状等。 ②教会患者及家属有关减轻疼痛的方法，如按摩、冰敷、冷敷；通过自我控制或有暗示性的情境处理，包括松弛疗法、自我暗示法、控制法、音乐疗法，注意力分散法，引导想象法等。 ③鼓励患者进食温凉流质饮食。 ④遵医嘱给予止痛药口服并记录用药后的效果。 效果评价：患者通过上诉处理，疼痛减轻。 主要的护理问题及护理措施 感知的改变：患者嗅觉减退与鼻腔填塞有关。 预期目标：患者嗅觉未减退。 护理措施： ①双侧鼻腔填塞者多饮水，含服喉片，做好口腔护理，口唇涂石蜡油或敷湿纱布。 ②注意观察有无中耳炎，鼻窦炎等，遵医嘱给予抗生素治疗。 ③鼻腔填塞物一般在24h-48h分次取出，碘仿纱条可适当延长留置时间。 效果评价：患者住院期间感知未改变。 主要的护理问题及护理措施 有感染的危险：与患者鼻出血有关。 预期目标：患者住院期间无感染。 护理措施： ①监测生命体征，监测感染的迹象。 ②保持病室空气新鲜，每日通风两次，每次１５－３０分钟。 ③遵医嘱给予抗生素，注意观察药物疗效和不良反应。④更换敷料，输液时严格执行无菌操作技术。 ⑤医务人员接触病人前后要洗手。 ⑥对患者进行口腔护理，用生理盐水漱口，每天两次。⑦对患者进行保护性隔离，限制探视人数，限制有感染的人前来探视。 ⑧入院后连续监测体温３天，每天监测患者体温２次。效果评价：住院期间，患者未发生感染。 护士长： 责任护士将该患者的简要病史，护理问题，护理措施都一一向我们介绍了，该患者的护理效果也良好，未发生护理并发症，患者及家属对我们的护理也很满意。大家对此有什么补充的吗？没有的话，那我们学习一下有关鼻出血的知识。谁来给大家说一下鼻出血的病因？ 护师刘XX： 鼻出血是鼻腔疾病常见症状之一，是某种全身性疾病或鼻腔邻近结构病变的症状之一，其出血量多少不一，，轻者患者反复鼻涕中带血，因反复出血，可导致贫血，重者可大量出血而休克，危及病人的生命。 鼻出血的病因可分为： １、因验证外伤，肿瘤。 ２、全身原因：高血压，糖尿病，血液系统疾病， ３、解剖因素：鼻中隔偏曲，血管畸形． ４、中毒：接触一些有毒的化学物质：如汞，磷等。 鼻出血部位：前鼻孔出血青少年多件。鼻咽部出血鼻咽癌，纤维血管瘤引起多见。 护士长：平时我们遇到鼻出血该如何处理呢？ 我给大家讲一下鼻出血的处理： 一、少量出血：冰敷，挤压鼻前部‘麻黄素面片，明胶海绵天涯；局部烧灼，冷炼，康感染治疗。 二、大量出血：凡士林填塞：前