2018.10.18心内膜炎教学案例.pptVIP

感染性心内膜炎;特征性病变—赘生物，是大小不等、形状不一的血小板和纤维素的团块，其内含有大量的微生物和少量炎症细胞。 ;;分 类; 分类;临床分类; 自体瓣膜心内膜炎Native valve endocarditis;一、病因;链球菌;二、发病机制;1.亚急性;② 先天性心脏病（室缺、PDA、F4、主A狭窄） ;赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口、先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游部位： ①压力下降，内膜灌注减少，有利于微生物沉积和生长 ②局部损伤，易于感染 ;（2）非细菌性血栓心内膜炎(湍流区) （3）暂时性菌血症(口腔，肠道，皮肤) （4）细菌感染无菌性赘生物 细菌数量， 黏附能力，定居后繁殖能力(纤维蛋白覆盖) ;2.急性：;三、病理;1.心内感染和局部扩散 2.赘生物碎片脱落致栓塞 3.血源性播散 4.免疫系统激活;1.心内感染和局部扩 2.赘生物碎片脱落致栓塞 3.血源性播散(迁移性脓肿) 4.免疫系统激活;1.心内感染和局部扩散 2.赘生物碎片脱落致栓塞 3.血源性播散 4.免疫系统激活;四、临床表现;2.体征 1)心脏杂音:原有杂音+新的杂音（主动脉关闭不全） 80-85%可闻及 金葡菌急性期30-45%， 瓣膜损害75-80% 2)周围体征：瘀点、指(趾)下线状出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害;瘀点 petechiae;Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色;Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节;3)动脉栓塞: 赘生物20-40%， 脑、心、脾、肾、肠系膜、四肢、 肺栓塞 （左向右分流先心） 脑栓塞15-20% 非特异性症状 1）脾大（15-50%） 2）贫血;五、并发症; 2.细菌性动脉瘤 3-5% 亚急性， 近主动脉-脑-内脏-四肢 晚期 无症状 搏动性肿块 深组织破裂 3.转移性脓肿 亚急性 肝-脾-骨髓-神经系统; 4.神经系统：1/3 脑栓塞1/2、大脑中动脉 脑出血 脑细菌性动脉瘤破裂 中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎(急性，金葡菌) 5.肾脏：大多数 肾动脉栓塞和肾梗死(急性) 继发性肾小球肾炎(亚急性) 肾脓肿(少见) ;六、检查;4.X线检查：肺栓塞、肺炎、肺淤血、主动脉瘤 5.心电图：心梗，传导阻滞 6.超声心动图： 经胸壁超声可检查出50-75%赘生物、瓣叶异常、脓肿、动脉瘤、心包积液 当赘生物10mm 易动脉栓塞 TEE 5mm赘生物 ;Aorta root abscess in TEE study;Vegetation;七、诊断和鉴别诊断;Duke诊断标准 确定诊断： 临床标准：2项主要/ 1项主要和3项次要/5项次要 主要标准：1.血培养阳性两次病原一致，典型 2.超声心动图发现赘生物或新的瓣膜关闭不全 次要标准： 1. 基础心脏病或静脉滥用药物史 2. 发热，体温 ≥38度 3. 血管现象 栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway损害 4. 免疫反应 肾小球肾炎、Roth斑、Osler结节、RF阳性 5. 血培养阳性,但不符合主要标准 6. 超声发现感染性心内膜炎，但不符合主要标准 ;鉴别诊断：风湿热、SLE、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病、败血症 ;八、治疗;3)已知致病微生物时的治疗 对青霉素敏感的: 草绿色链球菌 青霉素-头孢三嗪-万古霉素 至少4周 对青霉素耐药的 青霉素4周+庆大霉素 2周； 万古霉素4周 肠球菌 青霉素+庆大霉素 氨苄西林 万古霉素 金葡萄球菌和表皮葡萄球菌 萘呋西林4w+庆大霉素3-5d 头孢唑啉4-6w+庆大霉素3-5d 万古霉素4-6w 其他细菌 真菌 两性霉素B ;2.外科治疗：人工瓣膜置换术;九、预后;十、预防;人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎;二、静脉药瘾者心内膜炎(endocardotis in intravenous drug abusers) 年轻男性 金葡菌 正常瓣膜 TA 50%;重点小结;思考题;谢谢！