10第十节__急性呼吸窘迫综合征病人的护理幻灯片.pptVIP

（一）临床表现 急性呼吸窘迫（急性、进行性呼吸困难）和难治性（顽固性）低氧血症、呼吸频率快 呼吸窘迫，胸部X线示双肺弥漫性浸润影，后期多并发多器官功能障碍 （二）临床表现 ARDS多于原发病起病后5d内发生，约半数发生于24h内。 1.原发病的临床表现。 2.最早出现的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀。病人常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧疗法改善。 3.早期可无异常体征，中期可闻及细湿啰音，后期可闻及明显湿啰音及管状呼吸音。 护理诊断 【护理诊断】 1.有清理呼吸道无效的危险：与分泌物增加及有创通气有关 2. 有感染的危险：与有创通气有关。 3. 低效性呼吸型态：与肺损伤有关。 4. 潜在并发症：多脏器功能障碍等。 评估 1、生命体征、　意识状态、皮肤颜色、四肢肌张力等。 2、呼吸方式、胸腹运动、呼吸节律、有无三凹征、呻吟等。 3、营养状况、皮肤弹性等。 【评估要点】 1. 引起ARDS的原因。2. 呼吸型态及脉搏血氧饱和度，呼吸困难及缺氧程度，氧疗及机械通气情况。3. 神志及精神状态，有无意识障碍。4. 循环系统症状：体温、脉搏、心率、心律、血压及四肢末梢情况。5. 消化系统症状：胃肠道反应，肠内营养耐受情况，有无黄疸，营养状况，有无应激性溃疡。6. 肾功能测定：尿量和尿色、性状。7. 皮肤：色泽、水肿程度。8. 实验室检查结果：动脉血气分析、X线胸片、心电图、心脏超声等 症状护理 1、呼吸困难的护理。 　　（1）取坐位或半坐位。 　　（2）病室内保持适宜的温湿度，空气洁净清新。 　　（3）保持呼吸道通畅。 　　（4）观察呼吸的频率、节律、深浅度、比例的变化及水、电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。 　2、咳嗽、咳痰的护理 　　（1）观察咳嗽性质、时间，有无痰液产生。 　　（2）嘱患者多饮水，以湿润呼吸道。 　　（3）指导病人深呼吸和有效地咳嗽。协助翻身、拍背，鼓励病人咳出痰液。 　　（4）遵医嘱给予雾化吸入治疗。 3、紫绀的护理 　　（1）嘱患者绝对卧床休息，以减轻心脏负担，减少耗氧量。 　　（2）呼吸困难给予高枕卧位或半卧位，持续给予高浓度纹丘里面罩吸氧。 　　（3）给予高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食，少量多餐，防止过饱。 　　（4）密切观察病情。注意体温、脉搏、呼吸、紫绀发生的部位、程度，有无烦躁，呼吸困难等，必要时采动脉血送血气分析检查。医学 教育网搜集整理 　　（5）注意呼衰早期症状，保持呼吸道通畅，备好呼吸兴奋剂，及时通知医生。 （护理措施） 1. 执行危重症疾病一般护理常规。2. 按上述评估中所列各项进行病情观察。3. 严密进行呼吸功能、循环功能及中枢神经系统功能的监护。4. 按医嘱执行分级护理及护理要点。 5. 在无菌操作下彻底清除呼吸道分泌物，保护气道通畅与湿化。6. 立即按医嘱采用面罩法或经气管内插管、气管切开给予高浓度（大于50%）吸氧，但不可长期使用，严防氧中毒。7. 迅速做好机械通气治疗的准备工作，积极配合医生操作，并按机械通气护理常规执行。8. 及时进行血气监测，密切观察其动态变化，以提供氧疗指征的可靠依据。9. 出现心力衰竭、休克、意识障碍的病人，应分别按其护理常规执行。 10. 加强呼吸道感染的预防，用于病人呼吸治疗的各种管道、雾化器等均须进行严格清洁与消毒处理。11. 按医嘱采用鼻饲法。给予高热量、高蛋白质、高维生素和微量元素的饮食，或给予静脉营养支持治疗。12. 准确填写护理记录单。13. 按医嘱执行消除肺水肿、抗感染等治疗。输液过程中应严格控制输液速度，保持每日出量大于入量，防止肺水肿的加重。14. 做好心理护理，给予精神安慰，增强其战胜疾病的信心，对机械通气的治疗中无法用语言表达的病人，应加强与其进行语言交流，帮助减轻恐惧与不安的情绪。 【一般护理】 1．执行呼吸系统疾病一般护理常规。 2．对卧床休息，取半卧位。 3．给流质或半流质饮食，必要时协助进食。 4．给高浓度氧气吸入，必要时加压给氧。为防止氧中毒，应注意观察氧分压的变化，使其维持在60－70毫米汞柱即可。如氧分压始终低于50毫米汞柱，需行机械通气治疗，最好使用呼气末正压通气（peep）。 5．给予特别护理，密切观察病情变化。如发现吸气时肋间隙和胸骨上窝下陷明显，呼吸频率由快变慢，节律不整，经大流量吸氧后，紫绀仍进行性加重，应随时通知医师，并协助抢救。 6．仔细观察病人有无弥漫性血管内凝血的迹象，如出现皮肤、粘膜、呼吸道、阴道等处出血时应及时通知医生。 7．注意水电解质平衡，应遵照医嘱及时输入新鲜血液及补充液体。输入量不宜过多，滴数不宜过快，以防诱发或加重病情。随时测量中心