疑难病例讨论记录文本.docVIP

XX医院 疑难病例讨论记录 科室 年份 讨论记录本格式及说明? 1、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。? （1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的患者；? （2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。? 2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。? 3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。? 4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。?? 5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。? 6、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务科一份。?? 6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7、此记录至少保存3年 疑难病例讨论流程 入院7 入院7－10天未能确诊的患者，生命体征不稳定或疗效不确切的患者 病例选择 病例主管医生负责整理有关病例材料，（病例摘要 病例主管医生负责整理有关病例材料，（病例摘要）尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 讨论病例 主管医生 病例准备 1 1、病例讨论负责人为病例讨论的责任 或授权人。 2、病例讨论负责人负责协调病例讨论 时间、人员、场所、设施设备等相关资 配置。 3、病例讨论负责人负责通知参加病讨论 的人员。 讨论准备病例讨论负责人 讨论准备 病例讨论 负责人 会议签到表病例讨论负责人讨论签到 会议签到表 病例讨论 负责人 讨论签到 1 1、病例讨论负责人（主持人）主持讨论。 2、病例主管医生负责报告讨论病例资料。 3、病例主管医生负责病例讨论的记录。 4、病例讨论全部内容记录在病例讨论录本中， 病例讨论汇总意见记录在病例医疗文书中。 5、病例科室主任或上级医生负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见. 6、病例讨论负责人（主持人）负责讨论意见汇总。 病例讨论负责人实施讨论 病例讨论 负责人 实施讨论 主持人及记录人签字 主持人及记录人签字 疑难危重病例讨论制度 疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。 三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。 五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论