肌松药的临床应用(成都医学院1)-(精品课件).pptVIP

肌松药的临床应用 The clinical use of neuromuscular blockade 成都医学院附属医院 宜宾市第一人民医院麻醉科 王晓军 第一节 概 述 肌松药是麻醉药吗？ 不是 1942年以前…… 深麻醉---良好肌松 1942年箭毒应用于临床，临床麻醉就发生了 革命性的变化： 浅麻醉+肌松药-----良好肌松 神经肌肉兴奋的传递 神经---肌肉接头的结构 突触结构 突触前膜 轴突分支的终末部 突触间隙 突触后膜 终板膜即肌纤维增厚部分 肌松药的分类 肌松药药理学 一、肌松药的药代动力学 肌 松 药 的 不 良 反 应 三、 肌 松 维 持 外科手术对肌松的要求追加肌松药，维持所需的肌松深度，在整个手术期间没有必要自始至终保持同样深度的肌松。 腹部手术对肌松要求较高 肌颤搐抑制95％ 一般外科手术 肌颤搐抑制80％ 颅内血管瘤手术 极深的肌松，达到刺激气道隆突也不致发生呛咳 维持肌松最常用的方法是间断静注，根据肌松药消除半寿期的长短，间隔一定时间追加初量的1/5～1/3 追加量根据肌张力监测结果而调节 中时效肌松药15～20min， 长时效肌松药40～60min 追加间隔时间 间断静注使血药浓度难以维持在稳定状态，肌松程度随着血药浓度变化而改变。尤其是时效短的肌松药用间断静注其肌颤搐抑制难以维持在相对恒定的水平 中时效和短时效肌松药可以靠静脉滴注方法，静脉滴注可以根据肌松监测调节给药速度，控制肌松深度 肌松药静滴速度及停药后肌张力恢复 （T95%恢复时间） 33.2±1.8min 1.6 顺式阿曲库铵 25 12~15 7～10 阿曲库铵 27~65 9~17 10 罗库溴铵 30 12~15 1～2 维库溴铵 13.6~16.6 4.0~6.5 8.3 米库氯铵 15~30 6 30～100 琥珀胆碱 T5％恢复至 95％（min） T25％恢复 （min） 静滴速度 μg/kg/min 肌松药 四、 ICU中应用肌松药 目的： 实施机械通气，避免产生人机对抗，防止气道压过高，实施特殊呼吸机治疗。 降低病人的氧耗，增加血氧含量和对组织的氧供 。 减少镇静剂的用量，消除寒战；控制惊厥；病人绝对制动。 ICU中应用肌松药特点 应用时间长； 病人情况特殊，多脏器功能衰竭，对肌松药的 耐受性差； 同时应用多种药物，可能影响肌松药的作用； “重症病人神经肌肉功能异常”（critical illness neuromuscular abnormalities, CINMA），哮喘、多脏器功能衰竭、应用肌松药和大剂量激素似乎是危险因素。 应用肌松药后病人肌张力被抑制失去了依靠肌张力存在时的保护作用，病人不能有效咳嗽，难以排出下气道的分泌物。 应用肌松药时应给病人适当镇静药和镇痛药，以免因恐惧或疼痛引起的应激反应。 ICU应用肌松药的注意事项 在ICU中选用何种肌松药以及如何应用？ 首先要考虑的是该药的临床特性，尤其是时效、不良反应和消除途径 潘库溴铵对心律紊乱和心动过速的病人可能有害，长期大剂量应用氯筒箭毒碱可以引起植物神经节阻滞而产生低血压，以致要增加治疗用药或补液量来处理低血压。 第二考虑病情，尤其肝肾脏器功能，肾脏是许多肌松药特别是长时效肌松药的主要消除途径 第三是肌张力抑制控制在80％左右，这样停药后可避免因用药过量而延迟肌张力恢复 长期应用肌松药最大的问题是引起严重肌病，以致使机械通气病人脱机后，自发呼吸不能维持最低的有效分钟通气量 长期应用肌松药引起的肌病与长期应用激素的肌病相似，且多见于应用甾类肌松药的病人 五、肌松药的复合应用 琥珀胆碱与非去极化肌松药复合： 去极化和非去去极化肌松药复合时其作用是互相拮抗的 琥珀胆碱与非去极化肌松药合用临床三种情况 全麻诱导时减轻琥珀胆碱的不良反应 气管插管用琥珀胆碱，术中肌松维持依靠非去极化肌松药 麻醉诱导及术中用非极化肌松药，手术结束时为满足短时深肌松要求，静注琥珀胆碱 1 2 3 非去极化肌松药复合应用： 前后复合应用 两种不同时效的肌松药前后复合应用，则前者将影响后者的时效 例如 长时效肌松药后加用中时