事故树分析法-(精品课件).pptVIP

* 事故调查是企业安全文化的重要组成部分，其根本目的是通过确定造成事故的关键因素，制订有效的预防事故再次发生的措施，从而达到事故分享。许多根本原因来自于我们的运作系统，而且不易被发现。 前言 * why-tree 法简介 why-tree 事故分析法是确定事故关键因素的重要分析方法之一，其程序如下：首先通过事故发生的表象观察，然后查找引起事故的直接原因，查找的范围包括：物理因素、人的因素和运作系统的因素，通过连续重复问为什么？列出相关因素，并最终找到根本原因。 * 2006年初塔里木油田发生了一起许多偶然因素集中出现、概率非常低（塔里木油田十几年未发生过）的恶性事故。即：塔中823井下钻关井时，闸板总成将同尺寸的钻具挤变形；同时操作人员违章操作上提钻具，导致钻具断落井内，造成该井报废，给国家造成巨大的损失。今天，用why-tree 法分析塔中823井这一事故发生的关键因素，与各位共同分享，避免类似事故再次发生。 * 论文内容 * 塔中823井2005年12月30日井喷抢险压井成功后，进行下步作业，起出井下试油管柱，下桥塞封井，并成立了由钻井、试油井控和泥浆等五人组成的现场工作小组。 1、最初的反应和报告 * 图1 井口装备示意图 1月10日9:30开始下7″机桥管柱,20:10现场工作小组召集井上相关技术、管理人员